Вазопрессорные и инотропные средства

Вазопрессорные и инотропные средства — это препараты, используемые для поддержания нарушенного кровообращения у тяжелобольных пациентов. Вазопрессоры повышают артериальное давление главным образом за счет увеличения сосудистого тонуса, тогда как инотропы усиливают силу сердечных сокращений; многие средства действуют на несколько путей, и выбор между ними определяется основным типом шока.

Definition

Вазопрессоры — это средства, которые повышают артериальное давление преимущественно за счет увеличения системного сосудистого тонуса, тогда как инотропы — это средства, которые увеличивают сократительную силу сердца; оба класса используются для восстановления перфузии при недостаточности кровообращения, и некоторые средства обладают смешанным действием.

Scope

Статья охватывает фармакологические классы, используемые для поддержки кровообращения — катехоламиновые и некатехоламиновые вазопрессоры и инотропные препараты — механизмы рецепторов, через которые они действуют, и основные исследования, сравнивающие их при шоке. Это справочное описание этих классов препаратов и их доказательной базы, а не руководство по выбору препарата, дозировке или титрованию.

Core questions

• Чем вазопрессоры отличаются от инотропов по своим гемодинамическим эффектам?
• Через какие рецепторы и пути действуют основные средства?
• Что показывают данные исследований о выборе вазоактивных средств при шоке?

Key concepts

• Вазопрессоры против инотропов
• Активность адренергических рецепторов
• Катехоламины (норадреналин, адреналин, дофамин)
• Некатехоламиновые вазопрессоры (вазопрессин, ангиотензин II)
• Инотропные средства (добутамин, милринон, левосимендан)
• Выбор средства по типу шока

Mechanisms

Большинство вазоактивных средств действуют на адренергические рецепторы: стимуляция альфа-1 рецепторов на гладких мышцах сосудов увеличивает сосудистый тонус и артериальное давление, тогда как стимуляция бета-1 рецепторов на миокарде увеличивает силу и частоту сокращений. Норадреналин действует преимущественно как вазопрессор с некоторым инотропным эффектом; адреналин и дофамин задействуют более широкий спектр рецепторов; добутамин действует в основном как бета-агонист-инотроп. Неадренергические средства добавляют комплементарные механизмы — вазопрессин действует на V1 рецепторы, а ангиотензин II на ренин-ангиотензиновую систему для восстановления тонуса при вазодилататорном шоке, тогда как милринон и левосимендан усиливают сократимость через пути, независимые от адренергических рецепторов. Сопоставление профиля средства с доминирующим нарушением — низким тонусом или низким сердечным выбросом — является центральным для его обоснования.

Clinical relevance

Эти классы препаратов определяют концепцию поддержки кровообращения в интенсивной терапии, а исследования, сравнивающие их, формируют доказательную базу, которую оценивают клиницисты. Данная статья описывает средства и их доказательную базу в качестве справочного материала; она не предоставляет инструкций по выбору препарата, дозировке, титрованию или любому индивидуализированному лечению.

Epidemiology

Вазоактивные препараты являются одними из наиболее часто назначаемых лекарственных средств в интенсивной терапии, при этом норадреналин широко используется в качестве вазопрессора первой линии при многих формах шока. Модели использования изменились с появлением результатов исследований, например, отказ от дофамина в качестве стандартного средства.

Evidence & guidelines

Рандомизированные исследования сравнивали конкретные средства — дофамин против норадреналина (De Backer et et al., 2010), вазопрессин против норадреналина (Russell et al., 2008), ангиотензин II при вазодилататорном шоке (Khanna et al., 2017) и левосимендан против добутамина (Mebazaa et al., 2007). Рекомендации кампании Surviving Sepsis Campaign (Evans et al., 2021) интегрируют большую часть этих данных в рекомендации по вазоактивной терапии при септическом шоке.

History

Адренергические средства использовались для поддержания кровообращения с середины XX века, но сравнительная доказательная база сформировалась в 2000-х и 2010-х годах, когда рандомизированные исследования тестировали конкретные средства друг против друга. Эти исследования, наряду с внедрением некатехоламиновых вазопрессоров, таких как вазопрессин и ангиотензин II, уточнили, как средства подбираются к типу шока.

Debates

Какой вазопрессор должен быть первой линией при шоке?

Сравнительные исследования, такие как дофамин против норадреналина, привели к смещению в сторону норадреналина как вазопрессора по умолчанию во многих условиях, в то время как роль вазопрессина и ангиотензина II в качестве вспомогательных средств при вазодилататорном шоке остается предметом текущих исследований.

Key figures

• Daniel De Backer
• James A. Russell
• Alexandre Mebazaa

Seminal works

• debacker-2010
• russell-2008-vasst
• mebazaa-2007-survive

Frequently asked questions

В чем разница между вазопрессором и инотропом?

Вазопрессор повышает артериальное давление главным образом за счет увеличения тонуса кровеносных сосудов, тогда как инотроп увеличивает силу сокращения сердца; некоторые препараты обладают обоими эффектами в разной степени.

Почему выбор вазоактивного средства зависит от типа шока?

Поскольку различные формы шока нарушают разные части кровообращения — вазодилатация требует восстановления тонуса, тогда как низкий сердечный выброс требует усиления сокращения — средства подбираются к доминирующей проблеме.