Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты (АБА) представляет собой очаговое, постоянное расширение брюшной аорты, условно определяемое как диаметр 3 см или более. Большинство из них протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно или при скрининге; их основная опасность заключается в прогрессирующем увеличении и разрыве, который характеризуется очень высокой смертностью. Данная статья рассматривает это состояние как тему в рамках сосудистой хирургии.

Definition

Аневризма брюшной аорты — это локализованное расширение брюшной аорты как минимум в 1,5 раза по сравнению с ее ожидаемым диаметром (обычно это максимальный диаметр 3 см или более), что отражает ослабление и ремоделирование стенки аорты.

Scope

Статья охватывает определение и естественное течение инфраренальной дилатации аорты, процессы дегенерации стенки, которые ее вызывают, взаимосвязь между диаметром и риском разрыва, а также две основные стратегии восстановления — открытую хирургическую и эндоваскулярную (EVAR). Это справочный обзор заболевания и его хирургического контекста, а не индивидуализированное клиническое руководство.

Key concepts

• Дегенерация и ремоделирование стенки аорты
• Максимальный диаметр аневризмы
• Риск разрыва, зависящий от диаметра
• Пороговые значения для наблюдения и восстановления
• Открытое хирургическое восстановление
• Эндоваскулярное восстановление аневризмы (EVAR)
• Популяционный скрининг

Mechanisms

Формирование АБА включает деградацию структурных белков средней оболочки аорты — эластина и коллагена — под действием активности матриксных металлопротеиназ, хронической воспалительной инфильтрации и окислительного стресса, что чаще всего связано с атеросклерозом, курением и старением. Ослабленная стенка расширяется, и согласно закону Лапласа, напряжение стенки возрастает с увеличением диаметра, поэтому более крупные аневризмы расширяются быстрее и с большей вероятностью разрываются. Восстановление исключает аневризму из артериального давления либо путем замены сегмента трансплантатом (открытая операция), либо путем облицовки ее стент-графтом, установленным через бедренные артерии (эндоваскулярная операция).

Clinical relevance

АБА имеет клиническое значение, поскольку разрыв часто приводит к летальному исходу, в то время как плановое восстановление неповрежденной аневризмы относительно безопасно, что является обоснованием для программ скрининга и наблюдения; оценка данных о пороговых значениях диаметра и методах восстановления является основным знанием в сосудистой хирургии. Данная статья носит образовательный характер и не определяет диагностические пороговые значения или решения о лечении для какого-либо конкретного человека.

Epidemiology

АБА тесно связана с пожилым возрастом, мужским полом и курением, а семейный анамнез увеличивает риск; распространенность снизилась в некоторых популяциях по мере снижения показателей курения и расширения скрининга. Большинство аневризм являются инфраренальными, и подавляющее большинство из них протекают бессимптомно до тех пор, пока не увеличатся или не разорвутся.

History

Хирургическое лечение АБА продвинулось с заменой пораженного сегмента протезным трансплантатом в середине XX века, что сделало открытую операцию стандартом. Внедрение эндоваскулярного восстановления аневризмы в 1990-х годах предложило менее инвазивную альтернативу, а последующие рандомизированные исследования, такие как исследование OVER, прояснили сравнительные ранние и долгосрочные результаты открытых и эндоваскулярных подходов.

Debates

Открытое или эндоваскулярное восстановление

Эндоваскулярное восстановление обеспечивает более низкую раннюю (периоперационную) смертность, но требует пожизненного наблюдения с помощью визуализации и повторных вмешательств, а долгосрочное рандомизированное наблюдение показывает, что раннее преимущество в выживаемости не является устойчивым, что оставляет выбор зависящим от анатомии, возраста и общего состояния здоровья.

Seminal works

• sakalihasan-2005
• chaikof-2018-svs
• lederle-2019-over

Frequently asked questions

Почему диаметр аневризмы так важен?

Риск разрыва резко возрастает с максимальным диаметром, поскольку напряжение стенки увеличивается с радиусом сосуда, поэтому наблюдение отслеживает диаметр с течением времени, и восстановление обычно рассматривается, когда аневризма достигает размера, при котором риск разрыва перевешивает операционный риск.

В чем разница между открытым восстановлением и EVAR?

Открытое восстановление заменяет пораженный сегмент аорты протезным трансплантатом через брюшной разрез, в то время как эндоваскулярное восстановление аневризмы (EVAR) исключает аневризму путем установки стент-графта изнутри аорты через бедренные артерии, с более низкой ранней смертностью, но необходимостью постоянного наблюдения с помощью визуализации.