Аневризма грудной аорты

Аневризма грудной аорты (АГА) — это аномальное локализованное расширение аорты в пределах грудной клетки, затрагивающее корень аорты, восходящую аорту, дугу или нисходящую грудную аорту. Большинство из них носят дегенеративный или генетически обусловленный характер и растут медленно и бессимптомно; основная клиническая проблема заключается в прогрессирующем увеличении, приводящем к расслоению или разрыву. Поскольку АГА часто протекает бессимптомно, ее нередко обнаруживают случайно при визуализационных исследованиях, проводимых по другим причинам (Goldfinger et al., 2014).

Definition

Аневризма грудной аорты — это постоянное, локализованное расширение грудной аорты как минимум в 1,5 раза по сравнению с ее ожидаемым нормальным диаметром, затрагивающее все три слоя стенки.

Scope

Эта тема охватывает определение, сегменты, механизмы и естественное течение аневризмы грудной аорты, включая ее связь с наследственной аортопатией и расслоением аорты. В ней рассматривается, как диаметр и рост аорты используются в качестве суррогатных показателей риска при наблюдении. Она носит справочно-образовательный характер и не содержит индивидуальных рекомендаций по лечению или оперативным вмешательствам.

Key concepts

• Сегменты аорты (корень, восходящая, дуга, нисходящая)
• Дегенеративные изменения средней оболочки
• Наследственные заболевания грудной аорты
• Аортопатия при двустворчатом аортальном клапане
• Диаметр и скорость роста как суррогатные показатели риска
• Пороговая точка для возрастающего риска разрыва и расслоения
• Истинная аневризма против псевдоаневризмы

Mechanisms

Аневризмы грудной аорты возникают в результате ослабления средней оболочки аорты с потерей и фрагментацией эластических волокон и изменением гладкомышечных клеток, что снижает прочность стенки. По мере увеличения диаметра напряжение стенки возрастает пропорционально радиусу (закон Лапласа), поэтому более крупные аневризмы, как правило, расширяются быстрее и становятся более склонными к расслоению и разрыву (Elefteriades & Farkas, 2008). Значительная часть аневризм восходящей аорты и корня аорты обусловлена генетическими факторами, включая синдромные заболевания, такие как синдром Марфана, и несиндромные семейные заболевания грудной аорты, а также аортопатию при двустворчатом аортальном клапане; аневризмы нисходящей грудной аорты чаще связаны с атеросклерозом и гипертонией (Goldfinger et al., 2014; Isselbacher et al., 2022).

Clinical relevance

АГА является показательным примером того, как бессимптомное структурное поражение характеризуется и отслеживается с использованием критериев размера, основанных на визуализации. Рекомендации описывают, как диаметр аорты, скорость роста, морфология клапана и наследственная причина используются для стратификации риска неблагоприятных событий, таких как расслоение; эти описания обобщают доказательную базу и не являются основанием для определения индивидуальных интервалов наблюдения или принятия решений об операции, которые требуют клинической оценки (Isselbacher et al., 2022).

Epidemiology

Аневризмы грудной аорты встречаются реже, чем аневризмы брюшной аорты, но несут значительный риск, поскольку расслоение и разрыв могут быть катастрофическими. Исследования естественного течения показывают, что ежегодный риск расслоения, разрыва или смерти заметно возрастает выше определенных пороговых значений диаметра, что подтверждает использование размера в качестве ключевого суррогатного показателя риска (Kuzmik et al., 2012). Риск концентрируется у пожилых людей, у лиц с гипертонией и атеросклерозом для нисходящих аневризм, а также у молодых пациентов с наследственной аортопатией или двустворчатыми клапанами для аневризм корня и восходящей аорты (Goldfinger et al., 2014).

History

Понимание АГА развивалось от разработки аортальной хирургии в середине XX века до создания обширных баз данных естественного течения, которые количественно определяли, как риск событий масштабируется с диаметром аорты; эта работа тесно связана с Йельской группой и обобщена Элефтериадесом и коллегами (Elefteriades & Farkas, 2008; Kuzmik et al., 2012). Последующие рекомендации ESC и ACC/AHA затем включили генетическую и клапанно-связанную аортопатию в единую систему для грудной аорты (Erbel et al., 2014; Isselbacher et al., 2022).

Debates

Какой пороговый диаметр должен служить основанием для рассмотрения вопроса о вмешательстве?

Поскольку риск разрыва и расслоения резко, но непрерывно возрастает с увеличением размера, выбор порогового диаметра для вмешательства является суждением, которое также учитывает скорость роста, размер тела, морфологию клапана и наследственную причину, а не только диаметр.

Как следует классифицировать и наблюдать аортопатию при двустворчатом аортальном клапане?

Вопрос о том, ведет ли себя дилатация, связанная с двустворчатым клапаном, как отдельная генетически обусловленная аортопатия или как гемодинамическое следствие клапана, влияет на то, как такие аорты классифицируются и наблюдаются, и остается областью активного изучения.

Seminal works

• goldfinger-2014
• elefteriades-2008
• kuzmik-2012
• isselbacher-2022

Frequently asked questions

В чем разница между аневризмой грудной аорты и расслоением?

Аневризма — это расширение аорты, тогда как расслоение — это разрыв внутренней стенки, который позволяет крови расслаивать слои. Аневризма может предрасполагать к расслоению, но это два разных события.

Почему аневризмы грудной аорты часто обнаруживаются случайно?

Они обычно не вызывают симптомов, пока не станут большими или не осложнятся, поэтому многие из них обнаруживаются случайно при рентгенологических исследованиях грудной клетки, проводимых по несвязанным причинам.