Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — это состояние, при котором насосная функция сердца настолько сильно нарушена, что кровообращение больше не может доставлять достаточное количество кислорода к тканям, несмотря на достаточный внутрисосудистый объем. Это крайняя степень спектра функции сердечного насоса, где низкий сердечный выброс встречается с порочным кругом падающей перфузии, ишемии и дальнейшего нарушения насосной функции. Его физиология напрямую связана с темами сократимости, сердечной недостаточности и клапанных пороков в этой области.

Definition

Кардиогенный шок — это состояние критической гипоперфузии конечных органов, вызванное первичной недостаточностью сердечного насоса, характеризующееся стойкой гипотензией и низким сердечным выбросом при адекватном или повышенном давлении наполнения.

Scope

Эта статья охватывает патофизиологию кардиогенного шока: гемодинамическое определение низкого выброса с гипоперфузией конечных органов, нисходящую спираль, которая его поддерживает, его основные причины и концептуальную роль механической поддержки кровообращения. Это справочная и образовательная тема, которая не предоставляет информацию о дозировках, протоколах реанимации или индивидуализированном лечении.

Core questions

• Какой гемодинамический профиль отличает кардиогенный шок от других форм шока?
• Как самоподдерживающаяся спираль гипоперфузии и ишемии увековечивает это состояние?
• Какие поражения сердца чаще всего его провоцируют?
• Каково физиологическое обоснование механической поддержки кровообращения?

Key concepts

• Состояние низкого сердечного выброса
• Гипоперфузия конечных органов
• Повышенное давление наполнения
• Системное сосудистое сопротивление и постнагрузка
• Механическая поддержка кровообращения
• Полиорганная дисфункция

Key theories

Спираль кардиогенного шока

Самоподдерживающийся цикл, при котором падение сердечного выброса снижает коронарную и системную перфузию, усугубляя ишемию и дисфункцию миокарда, что еще больше снижает выброс; компенсаторная вазоконстрикция повышает постнагрузку и может углубить спираль, если ее не прервать.

Mechanisms

Тяжелое поражение сердца — чаще всего обширный инфаркт миокарда, но также острая клапанная недостаточность, фульминантный миокардит или декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность — резко снижает ударный объем и сердечный выброс. Падение выброса снижает системную и коронарную перфузию, что усугубляет ишемию миокарда и еще больше угнетает сократимость, создавая нисходящую спираль. Компенсаторная симпатическая активация повышает системное сосудистое сопротивление и частоту сердечных сокращений, но увеличенная постнагрузка и потребность в кислороде могут усугубить повреждение; тем временем повышенное давление наполнения вызывает застой в легких. Длительная гипоперфузия повреждает почки, печень и другие органы, а системная воспалительная реакция может еще больше снизить сосудистый тонус, создавая смешанную картину. Механическая поддержка кровообращения рассматривается как средство разгрузки нефункционирующего желудочка и поддержания перфузии для прерывания этой спирали.

Clinical relevance

Кардиогенный шок является определяющей неотложной ситуацией в кардиологической реанимации и контекстом, в котором кардиоторакальные бригады могут рассматривать механическую поддержку кровообращения; его физиология объясняет, почему восстановление перфузии и разгрузка желудочка являются организующими целями. Эта статья описывает механизм и обоснование для справки и не является протоколом реанимации или выбора устройства для отдельного пациента.

Epidemiology

Острый инфаркт миокарда является наиболее частой причиной кардиогенного шока, и этот синдром характеризуется высокой краткосрочной смертностью, несмотря на реперфузию и поддержку; такие исследования, как исследования Тиле и его коллег, сформировали понимание стратегии реваскуляризации в этой ситуации.

Evidence & guidelines

Механистическое описание здесь подтверждается обзорами физиологии сердечной недостаточности, а также литературой экспертных групп и исследований по реваскуляризации и веноартериальной ЭКМО; конкретные алгоритмы лечения изложены в рекомендациях по интенсивной терапии и кардиологии за пределами этой статьи.

History

Кардиогенный шок долгое время считался почти всегда смертельным осложнением инфаркта миокарда. Появление реперфузии, интенсивного гемодинамического мониторинга и механической поддержки кровообращения в конце двадцатого и начале двадцать первого веков переосмыслило его как состояние, поддающееся физиологическому вмешательству, а рандомизированные исследования прояснили, какие стратегии изменяют его течение.

Debates

Какова роль механической поддержки кровообращения?

Вопрос о том, улучшают ли, когда и какие устройства исходы при кардиогенном шоке, остается спорным, поскольку физиологическая привлекательность разгрузки и перфузии должна быть сопоставлена с рисками, связанными с устройством, и неопределенными данными исследований.

Key figures

• Holger Thiele
• Eugene Braunwald
• Judith Hochman

Seminal works

• thiele-2017
• guglin-2019

Frequently asked questions

Чем кардиогенный шок отличается от других видов шока?

Кардиогенный шок возникает из-за собственной недостаточности насосной функции сердца, что приводит к низкому сердечному выбросу, несмотря на адекватное или высокое давление наполнения, в отличие от гиповолемического, дистрибутивного или обструктивного шока, где само сердце изначально не является ограничивающей проблемой.

Почему кардиогенный шок описывается как спираль?

Потому что низкий сердечный выброс снижает коронарную и системную перфузию, что усугубляет ишемию миокарда и еще больше снижает выброс, создавая самоподдерживающийся цикл, который имеет тенденцию углубляться, если его не прервать.