Шок, дегидратация и коррекция водно-электролитных нарушений

Шок — это состояние, при котором кровообращение не обеспечивает достаточную доставку кислорода и питательных веществ для удовлетворения потребностей тканей; у детей он чаще всего вызван потерей жидкости (как при дегидратации вследствие гастроэнтерита) или инфекцией (септический шок). Поскольку дети компенсируют потерю жидкости до тех пор, пока их состояние резко не ухудшится, распознавание раннего шока и понимание принципов восстановления жидкости и электролитов имеет центральное значение для неотложной педиатрической помощи.

Definition

Педиатрический шок — это неадекватная перфузия тканей и доставка кислорода относительно метаболических потребностей у ребенка, чаще всего гиповолемического (включая дегидратацию) или дистрибутивного (включая септический) происхождения; его лечение сосредоточено на восстановлении внутрисосудистого объема и коррекции водно-электролитных нарушений.

Scope

Эта тема охватывает категории и физиологию педиатрического шока, клиническое распознавание дегидратации, принципы, отличающие пероральную регидратацию от внутривенной, а также обоснование коррекции водно-электролитных нарушений. Это образовательный обзор механизмов и доказательств, который не содержит конкретных объемов жидкостей, скоростей введения, целевых показателей электролитов или индивидуальных рекомендаций по лечению.

Core questions

• Что отличает компенсированный шок от декомпенсированного у детей?
• Как клинически распознается дегидратация, и насколько надежны отдельные признаки?
• Когда пероральная регидратация является альтернативой внутривенным жидкостям у детей?
• Какие физиологические принципы лежат в основе коррекции водно-электролитных нарушений при педиатрическом шоке и дегидратации?

Key concepts

• Гиповолемический шок
• Дистрибутивный и септический шок
• Компенсированный и декомпенсированный шок
• Клинические признаки дегидратации
• Пероральная регидратационная терапия
• Внутривенная инфузионная терапия
• Водно-электролитный баланс
• Кристаллоидные и коллоидные растворы

Mechanisms

Шок возникает, когда доставка кислорода падает ниже тканевой потребности. При гиповолемическом шоке потеря жидкости снижает венозный возврат и сердечный выброс; дети изначально поддерживают артериальное давление за счет увеличения частоты сердечных сокращений и вазоконстрикции (компенсированный шок) и могут внезапно декомпенсироваться, когда эти механизмы выходят из строя (Weiss, 2020). При септическом шоке вызванная инфекцией вазодилатация, капиллярная утечка и депрессия миокарда нарушают перфузию, несмотря на адекватный или увеличенный объем (Goldstein, 2005; Weiss, 2020). Дегидратация отражает кумулятивный дефицит воды и электролитов; клинические признаки, такие как удлиненное время капиллярного наполнения, измененный тургор кожи и нарушение дыхания, помогают оценить степень тяжести, хотя ни один отдельный признак не является окончательным (Steiner, 2004). Восстановление перфузии включает восполнение внутрисосудистого объема и коррекцию электролитных и кислотно-основных нарушений, при этом выбор реанимационной жидкости является областью активных исследований (Myburgh, 2013).

Clinical relevance

Дегидратация и шок являются одними из наиболее распространенных острых физиологических проблем у детей во всем мире, и изложенные здесь принципы лежат в основе того, как клиницисты концептуализируют недостаточность кровообращения (Steiner, 2004; Weiss, 2020). Эта запись носит образовательный характер; она не определяет выбор жидкостей, объемы, скорости инфузии или коррекцию электролитов для какого-либо конкретного пациента.

Epidemiology

Острый гастроэнтерит с дегидратацией является ведущей причиной детской заболеваемости и основной причиной обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций во всем мире, а сепсис остается важной причиной детской смертности (Bellemare, 2003; Weiss, 2020). Тяжелая дегидратация и септический шок непропорционально часто поражают детей младшего возраста и регионы с ограниченными ресурсами.

Evidence & guidelines

Клиническое распознавание дегидратации было систематически изучено, показав, что комбинации признаков более эффективны, чем любой отдельный признак (Steiner, 2004). Кокрановский обзор сравнивал пероральную и внутривенную регидратацию при гастроэнтерите у детей, поддерживая пероральную регидратацию во многих случаях (Bellemare, 2003). Кампания «Выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign) предоставляет специфические для педиатрии рекомендации по септическому шоку (Weiss, 2020), основанные на консенсусных определениях педиатрического сепсиса (Goldstein, 2005). Сравнительная физиология реанимационных жидкостей рассмотрена Myburgh и Mythen (2013).

History

Понимание шока как нарушения перфузии и разработка пероральной регидратационной терапии в двадцатом веке изменили подход к лечению детской дегидратации, особенно при диарейных заболеваниях. Консенсусные определения педиатрического сепсиса (Goldstein, 2005) и последующие документы Кампании «Выживание при сепсисе» (Weiss, 2020) позднее стандартизировали концептуальную основу для дистрибутивного шока у детей.

Debates

Насколько агрессивной должна быть инфузионная терапия при педиатрическом септическом шоке?

Баланс между быстрым восполнением объема для восстановления перфузии и риском перегрузки жидкостью, особенно в некоторых условиях, является областью постоянного изучения доказательств и уточнения рекомендаций.

Seminal works

• steiner-2004
• bellemare-2003
• weiss-2020

Frequently asked questions

Почему артериальное давление ребенка может оставаться нормальным даже при тяжелом шоке?

Дети компенсируют недостаточность кровообращения, увеличивая частоту сердечных сокращений и сужая кровеносные сосуды, часто поддерживая артериальное давление до поздних стадий; падение артериального давления является поздним и зловещим признаком, поэтому акцент делается на более ранних признаках плохой перфузии.

Всегда ли пероральная регидратация достаточна для обезвоженного ребенка?

Для многих детей с легкой и умеренной дегидратацией вследствие гастроэнтерита, доказательства, рассмотренные в Кокрановском анализе, подтверждают пероральную регидратацию как эффективную альтернативу внутривенным жидкостям, хотя тяжелые случаи и определенные состояния требуют других подходов.