Гипертония при ХБП

Гипертония является как основной причиной, так и почти универсальным следствием хронической болезни почек. По мере того как регуляция натрия, объема и вазоактивных систем почками нарушается, артериальное давление имеет тенденцию к повышению, а повышенное давление, в свою очередь, ускоряет повреждение почек, создавая самоподдерживающийся цикл, который тесно связывает контроль артериального давления со скоростью прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистыми исходами.

Definition

Гипертония при ХБП — это стойкое повышение артериального давления, возникающее при хронической болезни почек или вызванное ею, в значительной степени обусловленное нарушением обработки натрия и объема, а также активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем.

Scope

Эта тема охватывает причины тесной взаимосвязи гипертонии и ХБП, механизмы, посредством которых заболевание почек повышает артериальное давление, двунаправленную связь между давлением и прогрессированием, а также основные данные клинических исследований, которые сформировали современное представление об артериальном давлении и ренин-ангиотензиновой системе при ХБП. Это справочное описание взаимосвязи заболеваний и ее доказательной базы, а не индивидуальные рекомендации по лечению.

Core questions

• Почему хроническая болезнь почек так часто вызывает или усугубляет гипертонию?
• Как повышенное артериальное давление ускоряет прогрессирование ХБП?
• Какова роль ренин-ангиотензиновой системы в этой взаимосвязи?
• Что показывают данные исследований о целевых показателях артериального давления при ХБП?

Key concepts

• Задержка натрия и объема
• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
• Гиперактивность симпатической нервной системы
• Клубочковая гипертензия и гиперфильтрация
• Двунаправленная причина и следствие
• Альбуминурия как маркер, связанный с давлением
• Блокада РАС при протеинурической ХБП

Mechanisms

При ХБП способность почек выводить натрий снижается, поэтому увеличение объема повышает артериальное давление; это усугубляется неадекватной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и усилением симпатической активности со стороны пораженных почек. Ангиотензин II также повышает давление внутри клубочка, сужая выносящую артериолу, и эта внутриклубочковая гипертензия способствует протеинурии и прогрессирующему повреждению независимо от системного давления. Блокада ренин-ангиотензиновой системы снижает как системное, так и внутриклубочковое давление и уменьшает альбуминурию, что является механистическим обоснованием, продемонстрированным в таких исследованиях, как RENAAL при диабетической нефропатии; в последнее время было показано, что ингибиторы SGLT2 замедляют прогрессирование частично за счет воздействия на клубочковое давление.

Clinical relevance

Поскольку давление и повреждение почек взаимно усиливают друг друга, артериальное давление является одним из наиболее тщательно контролируемых параметров при ХБП и центральной темой доказательств замедления прогрессирования. Эта статья объясняет эту взаимосвязь и обобщает знаковые исследования; она характеризует доказательства и не указывает целевые показатели артериального давления, выбор лекарств или дозы для какого-либо конкретного человека.

Epidemiology

Гипертония присутствует у подавляющего большинства людей с ХБП и становится почти универсальной на поздних стадиях, в то время как сама ХБП является одной из наиболее распространенных идентифицируемых причин вторичной гипертонии. Сосуществование этих состояний тесно связано с более быстрой потерей функции почек и сердечно-сосудистыми событиями.

History

Связь между почками и артериальным давлением прослеживается до наблюдений Ричарда Брайта в XIX веке, связывающих заболевание почек с изменениями сердца, и до работ XX века по ренин-ангиотензиновой системе. Исследования 1990-х и 2000-х годов, включая исследование блокаторов рецепторов ангиотензина RENAAL, установили блокаду ренин-ангиотензиновой системы как средство замедления протеинурического заболевания почек, а исследование SPRINT и рекомендации KDIGO 2021 года впоследствии изменили подход к интенсивности контроля артериального давления при ХБП.

Debates

Насколько низким должно быть целевое артериальное давление при ХБП?

Интенсивное снижение артериального давления в исследовании SPRINT уменьшило сердечно-сосудистые события и смертность, в том числе у участников с ХБП, но оптимальная цель балансирует сердечно-сосудистые и почечные преимущества с такими рисками, как острое снижение СКФ, и вопрос об идеальной цели в различных подгруппах ХБП остается предметом дискуссий.

Key figures

• Barry M. Brenner
• Hiddo J. L. Heerspink
• Alfred K. Cheung

Seminal works

• brenner-2001-renaal
• sprint-2015
• cheung-2021-kdigo-bp

Frequently asked questions

Гипертония является причиной или следствием хронической болезни почек?

И тем, и другим: длительная гипертония может повредить почки, а установленное заболевание почек нарушает регуляцию натрия и объема и активирует гормональные системы, повышающие давление, поэтому эти два состояния часто взаимно усиливают друг друга.

Почему ренин-ангиотензиновая система так важна для гипертонии при ХБП?

Ангиотензин II повышает как системное артериальное давление, так и давление внутри клубочка, а последнее способствует протеинурии и рубцеванию, поэтому блокирование этой системы является повторяющейся темой в доказательствах замедления заболевания почек.