Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) снижают артериальное давление, блокируя фермент, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II, основной эффектор ренин-ангиотензиновой системы. Снижая уровень ангиотензина II, они уменьшают вазоконстрикцию и задержку натрия, опосредованную альдостероном, а поскольку АПФ также расщепляет брадикинин, они повышают уровень брадикинина, что способствует как их эффектам, так и характерному кашлю.

Definition

Ингибиторы АПФ — это препараты, которые конкурентно ингибируют ангиотензинпревращающий фермент (киназу II), уменьшая образование ангиотензина II и распад брадикинина, тем самым снижая сосудистое сопротивление и артериальное давление.

Scope

Данная статья охватывает механизм ингибирования ренин-ангиотензиновой системы на этапе превращающего фермента, брадикининовый путь, который отличает ингибиторы АПФ от блокаторов рецепторов ангиотензина, а также данные исследований, подтверждающие сердечно-сосудистую и почечную пользу. Это справочный материал, а не руководство по назначению.

Core questions

• Как блокирование этапа превращающего фермента изменяет ренин-ангиотензиновый каскад?
• Почему накопление брадикинина отличает ингибиторы АПФ от блокаторов рецепторов ангиотензина?
• Что показывают данные исследований исходов о сердечно-сосудистой и почечной защите?

Key concepts

• Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
• Ангиотензинпревращающий фермент (киназа II)
• Ангиотензин II как эффекторный пептид
• Накопление брадикинина и кашель, вызванный ингибиторами АПФ
• Тонус выносящей артериолы и почечная защита
• Комбинированная блокада ренин-ангиотензиновой системы

Mechanisms

Ангиотензинпревращающий фермент катализирует превращение ангиотензина I в активный вазоконстриктор ангиотензин II, а также расщепляет вазодилататор брадикинин. Ингибируя этот фермент, ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего и тканевого ангиотензина II, уменьшая сужение артериол и опосредованную альдостероном задержку натрия и воды; они также повышают уровень брадикинина, усиливая вазодилатацию, но способствуя развитию сухого кашля и, в редких случаях, ангионевротического отека. В почках снижение уровня ангиотензина II преимущественно расслабляет выносящую клубочковую артериолу, снижая внутриклубочковое давление — гемодинамический эффект, связанный с почечной защитой при протеинурических заболеваниях.

Clinical relevance

Ингибиторы АПФ являются основным классом для понимания фармакологии ренин-ангиотензиновой системы и изучаются при гипертонии, сердечной недостаточности и хронической болезни почек. Данная статья описывает их механизм действия и доказательства, лежащие в основе их использования в качестве образовательного справочника; она не содержит рекомендаций по дозировке или индивидуальному лечению.

Evidence & guidelines

Основные руководства относят ингибиторы АПФ к антигипертензивным препаратам первой линии и подчеркивают их роль там, где блокада ренин-ангиотензиновой системы дает дополнительные преимущества, например, при хронической болезни почек с альбуминурией и при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Исследования, включая HOPE, подтвердили широкую сердечно-сосудистую пользу, а ALLHAT сравнивал ингибитор АПФ с блокатором кальциевых каналов и диуретиком; ONTARGET изучал комбинацию ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина и не обнаружил дополнительных преимуществ по сравнению с каждым из них по отдельности при большем количестве побочных эффектов, что послужило основанием для рекомендации против рутинной двойной блокады.

History

Ингибирование АПФ возникло в результате изучения пептидов в яде гадюки, которые потенцировали брадикинин и ингибировали превращающий фермент, что привело к разработке каптоприла как первого перорально активного агента, а затем к созданию пролекарств длительного действия, таких как эналаприл и рамиприл. Крупные исследования исходов в последующие десятилетия расширили их применение за пределы снижения артериального давления до сердечной недостаточности и защиты почек.

Debates

Следует ли комбинировать ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина?

Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы когда-то исследовалась для получения дополнительной пользы, но исследование ONTARGET показало, что комбинация телмисартана и рамиприла не дала преимуществ по исходам по сравнению с каждым препаратом по отдельности, при этом увеличивая количество нежелательных явлений, и в настоящее время руководства не рекомендуют рутинную комбинацию.

Seminal works

• hope-2000
• ontarget-2008
• allhat-2002

Frequently asked questions

Почему ингибиторы АПФ иногда вызывают сухой кашель?

Ангиотензинпревращающий фермент также расщепляет брадикинин; ингибирование фермента повышает уровень брадикинина, что, как считается, провоцирует характерный сухой кашель у некоторых людей.

Чем ингибиторы АПФ отличаются от блокаторов рецепторов ангиотензина?

Ингибиторы АПФ блокируют образование ангиотензина II и повышают уровень брадикинина, тогда как блокаторы рецепторов ангиотензина напрямую блокируют рецептор ангиотензина II типа 1 и не повышают уровень брадикинина, поэтому они редко вызывают кашель.