Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это состояние, которое может развиться после воздействия реальной или угрожающей смерти, серьезной травмы или сексуального насилия. Оно характеризуется навязчивым повторным переживанием травмы (таким как воспоминания, кошмары или флешбэки), избеганием напоминаний о травме, стойкими негативными изменениями настроения и когнитивных функций, а также выраженной гиперактивацией. В DSM-5 ПТСР относится к отдельной главе расстройств, связанных с травмой и стрессорами, и определяется требованием наличия идентифицируемого травматического события.

Definition

Посттравматическое стрессовое расстройство — это состояние, возникающее после воздействия травматического события и определяемое четырьмя кластерами симптомов: интрузия (повторное переживание), избегание стимулов, связанных с травмой, негативные изменения в когнитивных функциях и настроении, а также изменения в возбуждении и реактивности, сохраняющиеся более одного месяца и вызывающие клинически значимый дистресс или нарушение функционирования.

Scope

Эта статья охватывает клинические особенности и кластеры симптомов ПТСР, механизмы обучения страху и памяти, которые, как считается, лежат в его основе, его эпидемиологию и условный риск после травмы, а также доказательную базу для травмофокусированного психологического лечения. Она носит справочно-образовательный характер и не предоставляет индивидуальных рекомендаций по диагностике или лечению.

Core questions

• Какие события квалифицируются как травматический стрессор, и почему для постановки диагноза требуется его наличие?
• Почему только некоторые люди, пережившие травму, развивают ПТСР?
• Как обусловливание страха, нарушенное угасание и процессы памяти поддерживают симптомы?
• Какие методы лечения имеют наиболее сильную доказательную базу при ПТСР?

Key concepts

• Травматическое событие (Критерий А)
• Навязчивое повторное переживание и флешбэки
• Избегание
• Негативные изменения в когнитивных функциях и настроении
• Гиперактивация
• Нарушенное угасание страха
• Травмофокусированная терапия

Key theories

Теория эмоциональной обработки

Концепция эмоциональной обработки Фоа и Козака утверждает, что патологический страх хранится в виде сети, которая должна быть активирована и обновлена корректирующей, опровергающей информацией для наступления выздоровления; это обеспечивает обоснование травмофокусированной экспозиции, которая активирует травматическое воспоминание в безопасных условиях, чтобы обеспечить новое обучение.

Mechanisms

ПТСР концептуализируется как расстройство обучения страху и памяти, при котором травматическое воспоминание кодируется с сильной эмоциональной значимостью и неадекватно контекстуализируется, так что напоминания вызывают интенсивное повторное переживание и возбуждение. Нарушение обучения угасанию и дефицит префронтальной регуляции сверхактивной миндалины являются центральными нейробиологическими гипотезами, наряду с дисрегуляцией систем стрессовых гормонов. Модели эмоциональной обработки рассматривают выздоровление как обновление воспоминания о страхе с помощью корректирующей информации, что является основой экспозиционной терапии.

Clinical relevance

ПТСР может быть хроническим и инвалидизирующим, часто сосуществует с депрессией и употреблением психоактивных веществ, и встречается в общей медицинской практике, отделениях неотложной помощи и специализированных учреждениях после травматических событий. Эта статья описывает, как расстройство определяется и изучается для поддержки понимания и оценки доказательств; она не является основанием для диагностики или лечения какого-либо отдельного человека.

Epidemiology

Хотя воздействие травматических событий является обычным явлением, лишь меньшинство подвергшихся ему людей развивает ПТСР, при этом условный риск варьируется в зависимости от типа травмы — он выше после межличностного и сексуального насилия, чем после многих других событий. Пожизненная распространенность в общей популяции составляет несколько процентов, с преобладанием женщин и высокой коморбидностью с депрессией и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Evidence & guidelines

Травмофокусированные когнитивно-поведенческие терапии, включая пролонгированную экспозицию и когнитивную процессинговую терапию, имеют наиболее сильную доказательную базу, при этом метааналитическая поддержка имеется для пролонгированной экспозиции; серотонинергические препараты являются установленным фармакологическим вариантом. DSM-5-TR помещает ПТСР в главу расстройств, связанных с травмой и стрессорами, а МКБ-11 кодирует его как 6B40 (с отдельной категорией комплексного ПТСР); эта статья обобщает доказательную базу, а не рекомендует какой-либо режим лечения.

History

Реакции на ошеломляющие события описывались под многими названиями — от «солдатского сердца» и «контузии» до «боевой усталости» — но ПТСР вошло в официальную нозологию в DSM-III (1980), что было в значительной степени обусловлено клиническими наблюдениями среди ветеранов боевых действий и переживших другие травмы. Последующие пересмотры уточнили критерий стрессора и структуру симптомов, а DSM-5 (2013) переместил ПТСР из тревожных расстройств в отдельную главу, посвященную травмам и стрессорам.

Debates

Как следует определять критерий травматического стрессора (Критерий А)?

Продолжаются дебаты о том, насколько узко следует определять квалифицирующие события, поскольку расширение критерия рискует размыть конструкт, в то время как его сужение может исключить людей с подлинными симптомами, связанными с травмой; DSM-5 сохранил требование определенного события, которое отличает ПТСР от других расстройств.

Key figures

• Edna Foa
• Arieh Shalev
• Richard Bryant
• Israel Liberzon
• Charles Marmar

Seminal works

• foa-kozak-1986
• powers-2010
• shalev-2017

Frequently asked questions

Все ли, кто пережил травматическое событие, развивают ПТСР?

Нет. Большинство людей, переживших травму, не развивают ПТСР; условный риск зависит от типа события и других факторов, и он выше после межличностного и сексуального насилия, чем после многих других травматических событий.

Каковы основные кластеры симптомов ПТСР?

DSM-5-TR определяет четыре кластера: навязчивое повторное переживание (воспоминания, кошмары, флешбэки), избегание напоминаний о травме, негативные изменения в когнитивных функциях и настроении, а также изменения в возбуждении и реактивности, сохраняющиеся более одного месяца с выраженным дистрессом или нарушением функционирования.