Истинная полицитемия

Истинная полицитемия — это миелопролиферативное новообразование, при котором клональная мутация стволовых клеток вызывает устойчивую избыточную продукцию эритроцитов, а часто также лейкоцитов и тромбоцитов, что приводит к увеличению массы эритроцитов и вязкости крови. Почти во всех случаях присутствует мутация JAK2, и главными опасностями заболевания являются тромбоз и, в долгосрочной перспективе, прогрессирование до миелофиброза или острого лейкоза.

Definition

Истинная полицитемия — это Филадельфийская хромосома-отрицательное миелопролиферативное новообразование, характеризующееся клональной, JAK2-мутацией-обусловленной избыточной продукцией эритроцитов (с частым гранулоцитозом и тромбоцитозом) и повышенной массой эритроцитов, несущее повышенный риск тромбоза и поздней трансформации в миелофиброз или острый миелоидный лейкоз.

Scope

Эта статья описывает истинную полицитемию как нозологическую единицу: её молекулярный драйвер, связанное с ним увеличение массы эритроцитов, клинические риски и классификацию. Она является справочным и образовательным материалом и не содержит пороговых значений для лечения, целевых показателей или рекомендаций по ведению отдельных пациентов.

Key concepts

• Эритроцитоз и повышенная масса эритроцитов
• Мутации JAK2 V617F и экзона 12
• Низкий уровень эритропоэтина в сыворотке
• Повышенная вязкость крови
• Риск тромбоза
• Трансформация в пост-PV миелофиброз и острый лейкоз
• Отличие от вторичного эритроцитоза

Mechanisms

Почти у всех пациентов соматическая мутация JAK2, чаще всего V617F, а в остальных случаях — вариант экзона 12, конститутивно активирует JAK-STAT сигнализацию в гемопоэтических предшественниках, делая их гиперчувствительными к эритропоэтину и другим цитокинам и стимулируя избыточную продукцию эритроцитов независимо от нормальной обратной связи (Kralovics, 2005). Увеличенная масса эритроцитов повышает вязкость цельной крови и, в сочетании с качественными изменениями тромбоцитов и лейкоцитов, предрасполагает к артериальному и венозному тромбозу. Поскольку стимул является внутренним, а не опосредованным гипоксией, уровень эритропоэтина в сыворотке крови обычно низкий, что отличает это заболевание от вторичного эритроцитоза. С течением лет клон может эволюционировать в истощенную, фибротическую фазу или в острый лейкоз (Arber, 2016).

Clinical relevance

Истинная полицитемия является основной причиной истинного клонального эритроцитоза и важным фактором, который следует учитывать при обнаружении повышенного уровня гемоглобина или гематокрита, особенно в сочетании с тромбозом в необычных местах. Эта статья объясняет заболевание и его естественное течение для справки; она не содержит целевых показателей гематокрита или рекомендаций по лечению для отдельных пациентов.

Epidemiology

Истинная полицитемия является одним из классических миелопролиферативных новообразований, с частотой порядка одного-двух случаев на сто тысяч человек в год и медианным возрастом на момент постановки диагноза около шестидесяти лет; она несколько чаще встречается у мужчин. Тромбоз является основной ранней причиной заболеваемости, в то время как трансформация в миелофиброз или острый лейкоз составляет большую часть поздней смертности.

Evidence & guidelines

Критерии Всемирной организации здравоохранения объединяют повышенный уровень гемоглобина, гематокрита или массы эритроцитов с мутацией JAK2 и характерными изменениями костного мозга (Arber, 2016). Знаковое рандомизированное исследование показало, что поддержание более низкого целевого уровня гематокрита было связано с меньшим количеством сердечно-сосудистых событий, что установило строгий контроль гематокрита как центральный принцип лечения (Marchioli, 2013), а рандомизированное исследование ингибитора JAK руксолитиниба продемонстрировало пользу у пациентов, резистентных или непереносимых гидроксимочевину (Vannucchi, 2015).

History

Заболевание было описано Луи Анри Вакезом в 1892 году и далее охарактеризовано Уильямом Ослером, и в течение столетия оно определялось клинически эритроцитозом с повышенной массой эритроцитов. Современное молекулярное понимание пришло в 2005 году с идентификацией мутации JAK2 V617F в подавляющем большинстве случаев, что изменило как диагностику, так и классификацию (Kralovics, 2005). Последующие рандомизированные исследования уточнили принципы лечения, такие как контроль гематокрита и ингибирование JAK (Marchioli, 2013; Vannucchi, 2015).

Debates

Насколько агрессивно следует контролировать гематокрит?

Рандомизированное сравнение выявило меньшее количество сердечно-сосудистых событий при более строгом целевом уровне гематокрита, что подтверждает необходимость жесткого контроля, хотя оптимальный порог для различных подгрупп пациентов остается предметом текущих исследований.

Key figures

• Louis Henri Vaquez
• William Osler
• Robert Kralovics
• Radek Skoda
• Roberto Marchioli

Seminal works

• kralovics-2005
• marchioli-2013
• vannucchi-2015

Frequently asked questions

Как отличить истинную полицитемию от других причин высокого гемоглобина?

Это клональное заболевание, обычно характеризующееся мутацией JAK2 и характерно низким уровнем эритропоэтина в сыворотке, что отличает его от вторичного эритроцитоза, вызванного гипоксией или избытком эритропоэтина, при котором уровень эритропоэтина нормальный или высокий.

Почему истинная полицитемия повышает риск образования тромбов?

Увеличенная масса эритроцитов повышает вязкость крови и, в сочетании с качественными изменениями тромбоцитов и лейкоцитов, предрасполагает как к артериальному, так и к венозному тромбозу, что является основным ранним осложнением заболевания.