Остеомиелит и осложнения в виде некроза кости

Остеомиелит челюстей — это воспаление медуллярной и кортикальной кости, чаще всего возникающее в результате распространяющейся одонтогенной инфекции, которое может стать хроническим и привести к образованию некротизированной кости (секвестра) внутри реактивной новой кости (инволюкрума). Помимо классического инфекционного остеомиелита, челюсти подвержены некротическим состояниям кости, которые не имеют первично инфекционного происхождения — остеорадионекроз после облучения головы и шеи и медикаментозно-обусловленный остеонекроз после антирезорбтивной или антиангиогенной терапии, — которые в данной теме различаются между собой.

Definition

Остеомиелит челюсти — это воспалительный, обычно инфекционный, процесс в костном мозге и кортикальном слое челюстной кости, который может приводить к образованию секвестров и становиться хроническим; некротические осложнения кости (остеорадионекроз, медикаментозно-обусловленный остеонекроз) представляют собой обнаженную, нежизнеспособную кость, возникающую главным образом из-за нарушения кровоснабжения или обмена костной ткани, а не из-за первичной инфекции.

Scope

Тема охватывает инфекционный остеомиелит челюстей (острый и хронический) и основные осложнения в виде некроза кости: остеорадионекроз и медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти. В ней описываются патофизиология и классификация, но не даются рекомендации по лечению, основанные на стадировании, гипербарической оксигенации или хирургическом вмешательстве для отдельных лиц.

Core questions

• Как одонтогенная инфекция приводит к остеомиелиту челюсти?
• Что отличает острый остеомиелит от хронического, а гнойный от склерозирующего?
• Чем остеорадионекроз и медикаментозно-обусловленный остеонекроз отличаются от инфекционного остеомиелита?
• Какова роль секвестра и инволюкрума при хроническом остеомиелите челюсти?

Key concepts

• Острый против хронического остеомиелита
• Гнойный против склерозирующего остеомиелита
• Секвестр и инволюкрум
• Инфекция костного мозга и ишемия
• Остеорадионекроз
• Медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти (MRONJ)
• Гиповаскулярная-гипоклеточная-гипоксическая ткань

Mechanisms

Инфекционный остеомиелит обычно начинается, когда одонтогенная инфекция проникает в медуллярные пространства; воспалительный экссудат повышает внутрикостное давление, сдавливает и тромбирует сосуды, что приводит к ишемии и некрозу сегментов кости. Некротизированная кость отделяется в виде секвестра, в то время как надкостница образует реактивную новую кость (инволюкрум), и процесс может сохраняться как хронический гнойный или, при выраженной костной реакции, склерозирующий остеомиелит (Baltensperger & Eyrich, 2009). Остеорадионекроз развивается по другому пути: облучение приводит к гиповаскулярной, гипоклеточной, гипоксической кости, которая не способна поддерживать или восстанавливать себя, так что незначительная травма может обнажить незаживающую кость, модель, сформулированная Марксом (Marx, 1983). Медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти связан с антирезорбтивными (бисфосфонаты, деносумаб) и антиангиогенными агентами, которые подавляют костный обмен и кровоснабжение, что приводит к обнажению нежизнеспособной челюстной кости, которая может вторично инфицироваться (Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Эти костные состояния находятся на стыке стоматологии, онкологии и инфекционных заболеваний, и различение инфекционного остеомиелита от радиационно- или медикаментозно-индуцированного некроза является фундаментальным для интерпретации литературы по заболеваниям челюстной кости. Данная статья является описательным справочником по патофизиологии и классификации; она не предоставляет рекомендаций по лечению, основанных на стадировании или индивидуализированном подходе.

Epidemiology

Острый инфекционный остеомиелит челюстей стал редким явлением там, где доступны стоматологическая помощь и антибиотики, и он поражает нижнюю челюсть гораздо чаще, чем верхнюю, из-за более плотной и менее васкуляризированной кости нижней челюсти. Остеорадионекроз возникает у меньшинства пациентов после лучевой терапии головы и шеи, при этом риск связан с дозой и состоянием зубов, в то время как медикаментозно-обусловленный остеонекроз в целом относительно редок, но чаще встречается у онкологических пациентов, получающих высокие дозы внутривенных антирезорбтивных препаратов, чем у тех, кто получает более низкие дозы для лечения остеопороза (Ruggiero, 2022).

History

Остеомиелит челюсти был страшным, часто обезображивающим осложнением дентальной инфекции в доантибиотическую эру, и его классификация на острые, хронические гнойные и склерозирующие формы развивалась на протяжении двадцатого века. Переосмысление Марксом (Marx, 1983) остеорадионекроза как проблемы гиповаскулярной-гипоклеточной-гипоксической ткани, а не простой инфекции облученной кости, изменило понимание этого состояния. Признание в 2000-х годах остеонекроза, связанного с антирезорбтивными и антиангиогенными препаратами, добавило отдельную, медикаментозно-обусловленную категорию, кодифицированную в последующих позиционных документах.

Debates

Является ли остеорадионекроз в первую очередь инфекцией или сосудисто-тканевой недостаточностью?

Гиповаскулярная-гипоклеточная-гипоксическая модель Маркса переосмыслила остеорадионекроз как проблему облученной, плохо перфузируемой кости, а не как первичную инфекцию кости, что изменило концепцию и дискуссии вокруг этого состояния.

Key figures

• Robert E. Marx
• Salvatore L. Ruggiero
• Marc M. Baltensperger

Seminal works

• marx-1983
• ruggiero-2022
• baltensperger-2009

Frequently asked questions

Почему остеомиелит челюсти чаще поражает нижнюю челюсть, чем верхнюю?

Нижняя челюсть имеет более плотную, компактную кость с относительно ограниченным кровоснабжением, поэтому инфекция и вызванная ею ишемия легче развиваются и поддерживаются там, чем в лучше васкуляризированной верхней челюсти.

Чем медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти отличается от инфекционного остеомиелита?

Медикаментозно-обусловленный остеонекроз — это обнаженная, нежизнеспособная челюстная кость, связанная с антирезорбтивными или антиангиогенными препаратами, которые подавляют костный обмен и васкуляризацию; инфекция может быть вторичной, тогда как классический остеомиелит — это первично инфекционное воспаление кости.