Остеонекроз челюсти и осложнения, связанные с приемом лекарственных препаратов

Остеонекроз челюсти — это некроз костной ткани верхней или нижней челюсти, которая обнажается через вышележащую слизистую оболочку и не заживает. Наиболее изученной его формой является медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти (МОНЧ), который возникает у пациентов, получающих антирезорбтивные препараты, такие как бисфосфонаты и деносумаб, или некоторые антиангиогенные средства. Впервые признанный в начале 2000-х годов, МОНЧ стал определяющим примером того, как системная лекарственная терапия может вызывать локализованное, устойчивое к лечению осложнение в челюстях.

Definition

Медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти, согласно стандартному рабочему определению, представляет собой обнаженную кость (или кость, которую можно зондировать через свищ) в челюстно-лицевой области, сохраняющуюся более восьми недель у пациента, получавшего антирезорбтивную или антиангиогенную терапию, и не имеющего в анамнезе лучевой терапии челюстей или явных метастатических поражений в этой области.

Scope

Эта статья охватывает остеонекроз челюсти с акцентом на медикаментозно-обусловленную форму: рассматриваются классы препаратов, которые могут быть причиной заболевания, используемое рабочее определение случая для его идентификации, а также ведущие гипотезы о том, почему челюсти уникально восприимчивы к этому состоянию. Это справочный и образовательный обзор; он намеренно избегает рекомендаций по дозировке препаратов, протоколов профилактики и индивидуализированных рекомендаций по лечению.

Core questions

• Как определяется медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти и чем он отличается от других причин обнажения кости челюсти?
• Какие классы препаратов причастны к этому состоянию и как они могут предрасполагать кость челюсти к некрозу?
• Почему челюсти, а не другие кости, являются местом возникновения этого осложнения?

Key concepts

• Обнаженная, незаживающая кость челюсти
• Антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты, деносумаб)
• Антиангиогенные агенты
• Подавленное ремоделирование и обмен костной ткани
• Рабочее определение случая (сохранение в течение 8 недель)
• Отличие от остеорадионекроза

Mechanisms

Медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти связан с препаратами, подавляющими ремоделирование костной ткани или ангиогенез. Антирезорбтивные агенты — азотсодержащие бисфосфонаты и ингибитор RANKL деносумаб — значительно снижают резорбцию, опосредованную остеокластами, и общий костный обмен, в то время как антиангиогенные агенты нарушают образование новых кровеносных сосудов; считается, что оба эти механизма делают кость челюсти неспособной восстанавливать микроповреждения и реагировать на инфекционные вызовы, возникающие после таких событий, как удаление зуба (Ruggiero, 2022). Челюсти считаются уникально уязвимыми, поскольку они имеют высокий базовый уровень ремоделирования, покрыты тонкой слизистой оболочкой, содержат зубы, которые обеспечивают путь для проникновения оральных бактерий в кость, и часто подвергаются хирургической травме. Это состояние было впервые описано как новое заболевание у пациентов, получавших внутривенные бисфосфонаты, в начале 2000-х годов (Marx, 2003), и последующие консенсусные документы уточнили рабочее определение случая и расширили список причастных препаратов с одних только бисфосфонатов до более широких антирезорбтивных и антиангиогенных категорий (Ruggiero, 2014; Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Поскольку препараты, которые могут вызывать остеонекроз челюсти, широко используются для лечения остеопороза и скелетных осложнений рака, это состояние актуально для стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, онкологии и эндокринологии. Эта статья описывает состояние как совокупность знаний — что это такое и почему оно возникает — и не является источником инструкций по профилактике, дозировке или лечению для какого-либо отдельного человека; эти решения остаются за ответственными клиницистами.

Epidemiology

Медикаментозно-обусловленный остеонекроз челюсти в целом встречается редко, и его частота сильно зависит от препарата, дозы, пути введения и показаний. Сообщаемый риск значительно выше среди пациентов, получающих высокие дозы внутривенной антирезорбтивной терапии по поводу рака, чем среди тех, кто принимает более низкие дозы пероральной терапии по поводу остеопороза. Инвазивные стоматологические процедуры, особенно удаление зубов, признаны частыми провоцирующими событиями.

Debates

Следует ли определять это состояние по классу препарата или по механизму действия?

По мере накопления случаев, связанных с деносумабом и антиангиогенными агентами, более старое, специфичное для бисфосфонатов название было расширено до медикаментозно-обусловленного остеонекроза челюсти, что отражает переход от концепции, основанной на конкретном препарате, к концепции, основанной на механизме и классе действия.

Key figures

• Robert Marx
• Salvatore Ruggiero

Seminal works

• marx-2003
• ruggiero-2014
• ruggiero-2022

Frequently asked questions

Вызывается ли остеонекроз челюсти только бисфосфонатами?

Нет. Хотя он был впервые распознан в связи с бисфосфонатами, более широкое понятие, называемое медикаментозно-обусловленным остеонекрозом челюсти, также связано с антирезорбтивным препаратом деносумабом и некоторыми антиангиогенными агентами.

Почему поражаются челюсти, а не другие кости?

Челюсти имеют высокий базовый уровень костного обмена, тонкую вышележащую слизистую оболочку, зубы, которые обеспечивают путь для оральных бактерий, и частое воздействие хирургической травмы, такой как экстракция, что в совокупности делает их характерным местом для этого осложнения.