Фармакология мультимодального обезболивания

Мультимодальное обезболивание сочетает анальгетики и методы, действующие через различные механизмы — например, опиоид, неопиоидный препарат, такой как НПВС или ацетаминофен, и адъювантные средства — так, чтобы каждый из них вносил аддитивный или синергетический вклад в облегчение боли при более низких индивидуальных дозах. Этот подход, также называемый сбалансированной анальгезией, направлен на улучшение контроля боли при одновременном ограничении побочных эффектов и рисков любого отдельного препарата, особенно опиоидов.

Definition

Мультимодальная (сбалансированная) анальгезия — это комбинированное использование двух или более анальгетических средств или методов, действующих через различные механизмы, применяемых вместе для достижения аддитивного или синергетического обезболивания при одновременном снижении дозы и побочных эффектов каждого отдельного средства.

Scope

Тема охватывает фармакологическое обоснование комбинирования средств с комплементарными механизмами действия, опиоидсберегающий эффект и место мультимодальных стратегий в снижении воздействия опиоидов. Это справочная информация о фармакологическом принципе и не содержит режимов, дозировок или инструкций по лечению.

Core questions

• Почему комбинирование анальгетиков с различными механизмами улучшает контроль боли?
• Что такое опиоидсберегающий эффект и как он демонстрируется?
• Как мультимодальная анальгезия связана с усилиями по сокращению использования опиоидов?
• Какие классы препаратов обычно комбинируются в мультимодальном подходе?

Key concepts

• Сбалансированная анальгезия
• Механистическая комплементарность
• Аддитивные и синергетические эффекты
• Опиоидсберегающий эффект
• Комбинация опиоидных и неопиоидных средств
• Адъювантные анальгетики
• Снижение дозы и побочных эффектов

Mechanisms

Обоснование мультимодальной анальгезии заключается в том, что боль обрабатывается через несколько путей, поэтому блокирование более чем одного — например, комбинирование опиоида, действующего на центральные опиоидные рецепторы, с НПВС, ингибирующим периферический синтез простагландинов (Vane, 1971), — может привести к аддитивному или синергетическому облегчению. Поскольку каждое средство вносит свой вклад, доза любого отдельного препарата, особенно опиоида, может быть ниже, что снижает дозозависимые побочные эффекты (Kehlet & Dahl, 1993). Метааналитические данные подтверждают этот опиоидсберегающий эффект: добавление НПВС к контролируемой пациентом опиоидной анальгезии снижает потребление опиоидов и некоторые связанные с этим побочные эффекты после операции (Marret et al., 2005).

Clinical relevance

Мультимодальная анальгезия является фармакологическим принципом, лежащим в основе опиоидсберегающих стратегий обезболивания, и отражена в рекомендациях, которые поощряют неопиоидные и комбинированные подходы для ограничения воздействия опиоидов (Dowell et al., 2016). Данная статья описывает принцип для справки и обучения и не содержит режимов, дозировок или индивидуальных рекомендаций по лечению.

Evidence & guidelines

Рекомендации по назначению препаратов при хронической боли поощряют максимальное использование неопиоидных и мультимодальных подходов до или наряду с опиоидами для ограничения воздействия опиоидов (Dowell et al., 2016), а рандомизированные данные подтверждают опиоидсберегающий эффект комбинирования неопиоидных средств с опиоидами (Marret et al., 2005).

History

Концепция сбалансированной или мультимодальной анальгезии была сформулирована Келетом и Далем в начале 1990-х годов как целенаправленное сочетание анальгетиков, действующих через различные механизмы, для улучшения контроля послеоперационной боли и уменьшения побочных эффектов, связанных с опиоидами (Kehlet & Dahl, 1993). Она основывалась на более раннем понимании различных анальгетических механизмов, таких как описание действия НПВС Вейном (Vane, 1971), и стала более заметной по мере того, как опиоидсберегающие стратегии приобретали все большее значение на фоне опасений по поводу вреда опиоидов (Dowell et al., 2016).

Key figures

• Henrik Kehlet
• Jørgen B. Dahl
• John Vane

Seminal works

• kehlet-dahl-1993
• marret-2005

Frequently asked questions

Что означает «мультимодальная» или «сбалансированная» анальгезия?

Это означает совместное использование двух или более анальгетиков или методов, которые действуют через различные механизмы, так что их эффекты суммируются или усиливают друг друга, обеспечивая хороший контроль боли при более низких дозах каждого отдельного средства.

Как мультимодальная анальгезия помогает сократить использование опиоидов?

Обеспечивая часть обезболивания через неопиоидные механизмы, мультимодальные режимы снижают необходимую дозу опиоидов; рандомизированные данные показывают, что комбинирование неопиоидного препарата, такого как НПВС, с опиоидной анальгезией снижает потребление опиоидов.