Внутричерепная аневризма

Внутричерепная аневризма — это очаговое выпячивание или расширение стенки артерии головного мозга, чаще всего возникающее в местах разветвления артерий у основания мозга. Большинство из них представляют собой мешотчатые («ягодные») аневризмы и остаются бессимптомными, но их разрыв вызывает субарахноидальное кровоизлияние — тяжелую форму инсульта. Управление аневризмой сосредоточено на оценке риска разрыва и сопоставлении его с риском лечения.

Definition

Внутричерепная аневризма — это локализованное, аномальное расширение стенки внутричерепной артерии, обычно мешотчатой формы, возникающее в местах бифуркации артерий виллизиева круга, которое может разорваться и вызвать субарахноидальное кровоизлияние.

Scope

Эта статья определяет внутричерепные аневризмы, описывает их морфологию и естественное течение, а также вводит понятия, используемые для характеристики риска разрыва и двух основных методов окончательного лечения — микрохирургического клипирования и эндоваскулярного койлинга. Она представляет собой справочный и образовательный обзор и не содержит рекомендаций по диагностике или лечению для конкретных лиц.

Core questions

• Что отличает мешотчатую аневризму от фузиформной или микотической?
• Как оценивается риск разрыва неразорвавшейся аневризмы?
• Чем микрохирургическое клипирование и эндоваскулярный койлинг отличаются по подходу и результатам?
• Каково естественное течение случайно обнаруженной неразорвавшейся аневризмы?

Key concepts

• Мешотчатая (ягодная) аневризма
• Фузиформные и микотические аневризмы
• Бифуркация артерий и гемодинамический стресс
• Риск разрыва и шкала PHASES
• Микрохирургическое клипирование
• Эндоваскулярный койлинг и отведение кровотока
• Размер, локализация и морфология аневризмы

Mechanisms

Мешотчатые аневризмы развиваются там, где гемодинамический стресс концентрируется в точках ветвления артерий, способствуя дегенерации внутренней эластической мембраны и средней оболочки сосудистой стенки, а также прогрессирующему выпячиванию. По мере увеличения аневризмы возрастает напряжение стенки и морфологическая нерегулярность, а разрыв приводит к выходу артериальной крови в субарахноидальное пространство. Оценка риска разрыва интегрирует такие факторы, как размер аневризмы, ее локализация и характеристики пациента; шкала PHASES (Greving et al., 2014) операционализирует несколько из этих предикторов на основе объединенных когортных данных. Окончательное лечение направлено на исключение аневризмы из кровотока либо путем микрохирургического наложения клипсы на ее шейку, либо путем эндоваскулярного заполнения ее мешка спиралями, иногда с помощью стентов или устройств для отведения кровотока.

Clinical relevance

Понимание морфологии аневризмы, концепций риска разрыва и вариантов лечения способствует критическому прочтению нейроваскулярной литературы. Эта статья описывает, как формируются представления о риске разрыва и лечении; она не является основанием для принятия решения о том, следует ли лечить конкретную аневризму, что зависит от индивидуальных факторов и текущих рекомендаций и определяется лечащей командой.

Epidemiology

Неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы присутствуют у нескольких процентов взрослого населения, и подавляющее большинство из них никогда не разрываются. Риск разрыва существенно варьируется в зависимости от размера и локализации аневризмы, как это характеризуется в когортах естественного течения, таких как Международное исследование неразорвавшихся внутричерепных аневризм (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms, Wiebers et al., 2003). При разрыве возникает аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, которое сопряжено с высокой ранней смертностью и заболеваемостью.

Evidence & guidelines

Ключевые доказательства включают Международное исследование неразорвавшихся внутричерепных аневризм по естественному течению и риску лечения (Wiebers et al., 2003), Международное исследование субарахноидальных аневризм, сравнивающее клипирование и койлинг при разорвавшихся аневризмах (Molyneux et al., 2005), и объединенную модель риска разрыва PHASES (Greving et al., 2014). Лечение разорвавшихся аневризм рассматривается в рекомендациях AHA/ASA по аневризматическому субарахноидальному кровоизлиянию (Hoh et al., 2023).

History

Микрохирургическое клипирование внутричерепных аневризм стало общепринятым в середине XX века и было усовершенствовано с появлением операционного микроскопа. Естественное течение неразорвавшихся аневризм было уточнено в крупных проспективных когортах, начиная с Международного исследования неразорвавшихся внутричерепных аневризм (Wiebers et al., 2003). Затем Международное исследование субарахноидальных аневризм (Molyneux et al., 2005) изменило практику, продемонстрировав результаты эндоваскулярного койлинга по сравнению с клипированием при разорвавшихся аневризмах, а моделирование риска разрыва достигло зрелости с появлением шкалы PHASES (Greving et al., 2014).

Debates

Нужно ли и когда лечить малые неразорвавшиеся аневризмы

Поскольку большинство малых неразорвавшихся аневризм никогда не разрываются, а лечение сопряжено с собственными рисками, порог для вмешательства по сравнению с наблюдением остается центральным решением, основанным на данных о естественном течении и риске разрыва.

Клипирование против эндоваскулярного лечения

Рандомизированные данные по разорвавшимся аневризмам привели к сдвигу в сторону эндоваскулярного койлинга в подходящих случаях, но долговечность, необходимость повторного лечения и анатомия конкретного поражения сохраняют выбор между подходами в качестве активного рассмотрения.

Key figures

• Andrew J. Molyneux
• David O. Wiebers
• Robert F. Spetzler
• Charles G. Drake

Seminal works

• wiebers-2003
• molyneux-2005
• greving-2014

Frequently asked questions

Все ли внутричерепные аневризмы разрываются?

Нет. Большинство неразорвавшихся внутричерепных аневризм никогда не разрываются; риск разрыва зависит от таких факторов, как размер, локализация и характеристики пациента, и многие малые аневризмы лечатся путем наблюдения.

В чем разница между клипированием и койлингом?

Клипирование — это открытая микрохирургическая процедура, при которой на шейку аневризмы накладывается клипса, в то время как койлинг — это эндоваскулярная процедура, при которой мешок аневризмы заполняется спиралями через катетер. Подходящий выбор зависит от аневризмы и пациента и определяется лечащей командой.