Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние представляет собой кровотечение непосредственно в паренхиму головного мозга, являясь наиболее летальной формой инсульта. Оно возникает при разрыве мелкого сосуда, часто на фоне хронической гипертензии или церебральной амилоидной ангиопатии, и его течение определяется размером и локализацией гематомы, а также риском раннего увеличения.

Definition

Внутримозговое кровоизлияние — это кровотечение в паренхиму головного мозга вследствие разрыва церебрального сосуда, приводящее к образованию гематомы, размер, локализация и тенденция к увеличению которой определяют степень неврологического повреждения; спонтанные формы чаще всего связаны с хронической гипертензией или церебральной амилоидной ангиопатией.

Scope

Данная статья определяет спонтанное (нетравматическое) внутримозговое кровоизлияние, описывает его основные причины и механизм увеличения гематомы, а также ориентирует читателя в детерминантах тяжести. Она является справочным и образовательным обзором и не содержит диагностических или лечебных рекомендаций для конкретного лица.

Core questions

• Что вызывает разрыв мелкого церебрального сосуда в паренхиму головного мозга?
• Почему раннее увеличение гематомы является важным детерминантом исхода?
• Чем отличаются гипертензивные (глубокие) и амилоид-ассоциированные (лобарные) кровоизлияния?
• Почему внутримозговое кровоизлияние имеет более высокую раннюю смертность, чем ишемический инсульт?

Key concepts

• Паренхиматозная гематома
• Хроническая гипертензивная болезнь мелких сосудов
• Церебральная амилоидная ангиопатия
• Глубокая по сравнению с лобарной локализацией
• Увеличение гематомы
• Перигематомный отек
• Внутрижелудочковое распространение и гидроцефалия
• Повышенное внутричерепное давление

Mechanisms

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние является результатом разрыва мелких внутримозговых сосудов, ослабленных хроническим заболеванием. Длительная гипертензия повреждает глубокие перфорирующие артерии, способствуя кровоизлияниям в базальных ганглиях, таламусе, мосту и мозжечке, тогда как церебральная амилоидная ангиопатия ослабляет корковые и лептоменингеальные сосуды и способствует лобарным кровоизлияниям. Излившаяся кровь образует гематому, которая повреждает ткани путем прямого разрушения и масс-эффекта; раннее увеличение гематомы в первые часы ухудшает прогноз, а окружающий перигематомный отек, внутрижелудочковое распространение и повышенное внутричерепное давление способствуют вторичному повреждению (Cordonnier et al., 2018). Определение инсульта, основанное на тканевом поражении, классифицирует симптоматическое паренхиматозное кровоизлияние как подтип инсульта (Sacco et al., 2013).

Clinical relevance

Понимание причин, паттернов локализации и механизма увеличения гематомы способствует критическому прочтению литературы по геморрагическому инсульту. Данная статья описывает, как характеризуется и изучается внутримозговое кровоизлияние; она не является основой для диагностики или лечения отдельного человека, что зависит от клинической оценки, визуализации и текущих рекомендаций и находится в компетенции лечащей команды (Greenberg et al., 2022).

Epidemiology

Внутримозговое кровоизлияние является менее распространенным подтипом инсульта, чем ишемический инсульт, но характеризуется самой высокой ранней летальностью среди основных подтипов, с существенной инвалидностью среди выживших (Feigin et al., 2009). Заболеваемость возрастает с возрастом и с распространенностью гипертензии; церебральная амилоидная ангиопатия является важным фактором, способствующим лобарным кровоизлияниям у пожилых людей.

Evidence & guidelines

Острые подходы и биология увеличения гематомы рассмотрены Cordonnier et al. (2018). Лечение обобщено в последовательных рекомендациях AHA/ASA (Hemphill et al., 2015; Greenberg et al., 2022), а классификация симптоматического паренхиматозного кровоизлияния как подтипа инсульта соответствует обновленному определению (Sacco et al., 2013).

History

Внутримозговое кровоизлияние долгое время понималось главным образом как осложнение гипертензии, поражающее глубокие структуры мозга. Признание церебральной амилоидной ангиопатии прояснило, почему многие лобарные кровоизлияния возникают у нормотензивных пожилых людей, а компьютерная томография позволила непосредственно изучать размер, локализацию и раннее увеличение гематомы, что изменило представления о прогнозе и остром лечении (Cordonnier et al., 2018; Hemphill et al., 2015).

Debates

Какова роль хирургического вмешательства при спонтанном внутримозговом кровоизлиянии?

Вопрос о том, приносит ли эвакуация гематомы пользу пациентам и когда именно, изучался с использованием различных локализаций и методов с неоднозначными результатами, и показания к хирургическому по сравнению с консервативным лечением остаются областью активных исследований.

Key figures

• Charlotte Cordonnier
• Steven M. Greenberg
• Craig S. Anderson
• J. Claude Hemphill

Seminal works

• sacco-2013
• hemphill-2015
• cordonnier-2018

Frequently asked questions

Чем внутримозговое кровоизлияние отличается от субарахноидального кровоизлияния?

Внутримозговое кровоизлияние — это кровотечение непосредственно в ткань головного мозга с образованием паренхиматозной гематомы, тогда как субарахноидальное кровоизлияние — это кровотечение в субарахноидальное пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью, чаще всего из разорвавшейся аневризмы.

Почему раннее увеличение гематомы важно?

Гематома может увеличиваться в течение нескольких часов после начала, усиливая масс-эффект и повреждение тканей. Поскольку увеличение связано с худшими исходами, оно является предметом исследований в области прогноза и острого лечения.