Артериовенозная мальформация

Церебральная артериовенозная мальформация (АВМ) представляет собой клубок аномальных сосудов, в котором артерии напрямую соединяются с венами через нидус, минуя нормальное капиллярное русло. Этот высокопоточный шунт может разорваться и вызвать внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, или проявляться судорогами или головной болью. При выборе тактики лечения сопоставляется риск кровоизлияния из поражения с рисками микрохирургии, эмболизации и радиохирургии.

Definition

Церебральная артериовенозная мальформация — это врожденное сосудистое поражение, состоящее из нидуса аномальных сосудов, через который питающие артерии шунтируются непосредственно в дренирующие вены без промежуточной капиллярной сети, что предрасполагает к кровоизлиянию.

Scope

Данная статья определяет церебральные АВМ, описывает артериовенозный шунт и нидус, представляет систему классификации Спетцлера-Мартина, используемую для оценки хирургического риска, и описывает методы лечения и соображения естественного течения заболевания, которые определяют тактику ведения. Это справочный и образовательный обзор, который не предоставляет индивидуальных рекомендаций по лечению.

Core questions

• Что определяет нидус АВМ и артериовенозный шунт?
• Как система Спетцлера-Мартина классифицирует АВМ и что означает эта степень?
• Чем отличаются микрохирургическая резекция, эндоваскулярная эмболизация и стереотаксическая радиохирургия?
• Каков ежегодный риск кровоизлияния и как он влияет на решение о лечении?

Key concepts

• Артериовенозный шунт и нидус
• Питающие артерии и дренирующие вены
• Степень по Спетцлеру-Мартину (размер, функциональная значимость, венозный дренаж)
• Внутримозговое кровоизлияние как проявление
• Микрохирургическая резекция
• Эндоваскулярная эмболизация
• Стереотаксическая радиохирургия

Mechanisms

При АВМ кровь проходит из питающих артерий непосредственно в дренирующие вены через нидус аномальных сосудов, минуя нормальное капиллярное русло с высоким сопротивлением. Возникающий высокопоточный шунт с низким сопротивлением подвергает тонкостенные сосуды и дренирующие вены артериальному давлению, предрасполагая к разрыву и внутримозговому или субарахноидальному кровоизлиянию. Система классификации Спетцлера-Мартина (Spetzler & Martin, 1986) суммирует хирургический риск АВМ по трем признакам — размеру нидуса, функциональной значимости прилежащих отделов мозга и наличию глубокого венозного дренажа — присваивая степень, которая предсказывает сложность и опасность резекции. Лечение направлено на облитерацию нидуса путем микрохирургического удаления, эндоваскулярной эмболизации, стереотаксической радиохирургии или их комбинации.

Clinical relevance

Понимание анатомии АВМ, ее классификации и методов лечения способствует интерпретации нейроваскулярной литературы и исследований, сопоставляющих интервенционное лечение с естественным течением заболевания. Данная статья описывает, как характеризуются риск АВМ и варианты лечения; она не рекомендует, следует ли и как лечить конкретную АВМ, что зависит от поражения, пациента и текущих данных и определяется лечащей командой.

Epidemiology

Церебральные АВМ встречаются нечасто и часто проявляются у молодых или среднего возраста взрослых либо после кровоизлияния, либо судорогами, головной болью, либо как случайные находки. Ежегодный риск кровоизлияния из нелеченной АВМ является одним из центральных параметров в обсуждениях тактики ведения, а разорвавшаяся АВМ является важной причиной внутримозгового кровоизлияния у молодых пациентов.

Evidence & guidelines

Система классификации Спетцлера-Мартина (Spetzler & Martin, 1986) является стандартной основой для описания хирургического риска АВМ. Исследование ARUBA (Mohr et al., 2014) сравнивало только медикаментозное лечение с интервенционной терапией для неразорвавшихся АВМ головного мозга и информирует продолжающиеся дебаты о вмешательстве при неразорвавшихся поражениях; его дизайн и обобщаемость остаются предметом обсуждения в литературе.

History

Хирургическое лечение церебральных АВМ развивалось с микрохирургической техникой, а введение системы классификации Спетцлера-Мартина (1986) дало нейрохирургам общий язык для описания сложности поражения и хирургического риска. Эндоваскулярная эмболизация и стереотаксическая радиохирургия позднее расширили варианты лечения, а исследование ARUBA (Mohr et al., 2014) предоставило рандомизированные данные по вопросу о том, следует ли вообще лечить неразорвавшиеся АВМ.

Debates

Следует ли лечить неразорвавшиеся АВМ головного мозга

Исследование ARUBA сообщило о лучших краткосрочных результатах при медикаментозном лечении по сравнению с интервенционным лечением неразорвавшихся АВМ, но его набор пациентов, продолжительность наблюдения и применимость ко всем поражениям остаются предметом дебатов, оставляя решение зависящим от поражения и пациента.

Key figures

• Robert F. Spetzler
• J. P. Mohr
• Christian Stapf

Seminal works

• spetzler-martin-1986
• mohr-2014

Frequently asked questions

Чем церебральная АВМ отличается от аневризмы?

АВМ — это аномальный клубок сосудов, шунтирующий артерии непосредственно в вены через нидус, тогда как аневризма — это очаговое выпячивание стенки одной артерии. Оба состояния могут разорваться, но их структура, поведение и лечение различаются.

Что описывает степень по Спетцлеру-Мартину?

Она суммирует хирургический риск АВМ, используя три признака — размер нидуса, функциональную значимость прилежащих отделов мозга и наличие глубокого венозного дренажа — для указания того, насколько сложной и опасной, вероятно, будет резекция.