Гломерулярные заболевания и синдромы
Гломерулярные заболевания — это группа расстройств, при которых повреждение клубочка (гломерулы) — фильтрующего пучка капилляров в начале каждого нефрона — нарушает способность почек удерживать клетки крови и крупные белки, одновременно выводя отходы. Клиническое проявление гломерулярного повреждения обычно организуется в небольшое число синдромов, определяемых характером мочевых и системных проявлений, которые вместе ориентируют диагностику среди широкого спектра иммунных, метаболических и наследственных причин.
Definition
Гломерулярное заболевание — это повреждение гломерулярного фильтрационного аппарата, которое вызывает характерные аномалии мочи (протеинурия, гематурия или оба) и измененную функцию почек, классифицируемое клинически по синдромам и патологически по месту и иммунному характеру поражения.
Scope
Эта область ориентирует читателя на то, как проявляется и классифицируется гломерулярное повреждение. Она охватывает основные клинические синдромы (нефритический и нефротический), главные иммунопатологические механизмы (отложение иммунных комплексов, пауцииммунное повреждение, анти-БМК-заболевание) и репрезентативные категории заболеваний, такие как АНЦА-ассоциированный васкулит и волчаночный нефрит. Это справочный обзор, который позиционирует дочерние темы, а не руководство по лечению; конкретное лечение относится к текущим рекомендациям и клиницистам.
Sub-topics
Core questions
- Соответствует ли проявление преимущественно нефритическому или нефротическому паттерну, или смешанной картине?
- Опосредовано ли гломерулярное повреждение иммунными комплексами, является ли оно пауцииммунным или связано с неиммунным (например, подоцитарным) механизмом?
- Ограничено ли заболевание почками или является частью системного расстройства, такого как волчанка или васкулит мелких сосудов?
- Насколько быстро меняется функция почек, и указывает ли темп на полулунный, быстро прогрессирующий процесс?
Key concepts
- Гломерулярный фильтрационный барьер
- Нефритический синдром
- Нефротический синдром
- Протеинурия и гематурия
- Отложение иммунных комплексов
- Пауцииммунное (АНЦА-ассоциированное) повреждение
- Образование полулуний и быстро прогрессирующий гломерулонефрит
- Гломерулярная против тубулоинтерстициальной локализации
Mechanisms
Гломерулярное повреждение возникает по нескольким повторяющимся путям. Циркулирующие или образующиеся на месте иммунные комплексы могут откладываться в мезангии или стенке капилляров и активировать комплемент, вызывая воспалительное, пролиферативное (нефритическое) поражение; это лежит в основе постинфекционного гломерулонефрита, IgA-нефропатии и волчаночного нефрита. Пауцииммунный паттерн с небольшим отложением иммуноглобулинов характеризует АНЦА-ассоциированный васкулит мелких сосудов, при котором активация нейтрофилов вызывает некротическое повреждение и образование полулуний. Прямое повреждение подоцитов и щелевой диафрагмы, с иммунными отложениями или без них, увеличивает проницаемость для белка и вызывает нефротический паттерн, как при болезни минимальных изменений, фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозной нефропатии. В случаях тяжелого повреждения, нарушающего целостность капиллярной стенки, париетальные и воспалительные клетки пролиферируют, образуя полулуния, что является гистологическим коррелятом быстро прогрессирующего заболевания (Benzing 2021; Jennette 2012; Floege 2018).
Clinical relevance
Синдромная структура является справочным инструментом для организации большого и в противном случае неуправляемого набора заболеваний: распознавание того, является ли проявление нефритическим, нефротическим или быстро прогрессирующим, сужает дифференциальную диагностику и указывает, какие системные ассоциации и подтверждающие тесты обычно рассматриваются. Эта статья описывает, как концептуализируется и классифицируется гломерулярное заболевание; она не предоставляет диагностических порогов или рекомендаций по лечению для отдельных пациентов, которые остаются в компетенции текущих рекомендаций и лечащих врачей.
Epidemiology
Гломерулярные заболевания в совокупности являются важной причиной хронической болезни почек и почечной недостаточности во всем мире, хотя относительная частота конкретных нозологических форм варьируется в зависимости от возраста, пола, географии и практики биопсии. IgA-нефропатия является одним из наиболее распространенных первичных гломерулонефритов в мире, в то время как мембранозная нефропатия и фокально-сегментарный гломерулосклероз являются ведущими причинами нефротического синдрома у взрослых, а болезнь минимальных изменений — у детей (Rovin 2021; Floege 2018).
History
Понимание гломерулярных заболеваний развивалось от чисто клинического и светооптического описания к иммунопатологической классификации, поскольку иммунофлуоресценция и электронная микроскопия выявили различные паттерны отложений в двадцатом веке. Номенклатура Чапел-Хиллского консенсуса по васкулитам и последовательные рекомендации KDIGO с тех пор стандартизировали терминологию и рамки оказания помощи, в то время как молекулярные открытия — такие как идентификация целевых антигенов при мембранозной нефропатии — начали уточнять более старые морфологические категории (Jennette 2012; Rovin 2021).
Key figures
- J. Charles Jennette
- Ronald J. Falk
- David J. Salant
- Thomas Benzing
Related topics
Seminal works
- jennette2012
- rovin2021
- benzing2021
Frequently asked questions
- Что отличает нефритическое проявление от нефротического?
- Нефритический паттерн характеризуется преобладанием воспаления, с гематурией, переменной протеинурией, гипертензией и сниженной фильтрацией, тогда как нефротический паттерн характеризуется выраженной протеинурией с гипоальбуминемией и отеками. Многие заболевания могут вызывать перекрывающиеся или смешанные картины.
- Всегда ли гломерулярные заболевания ограничены почками?
- Нет. Некоторые из них являются первичными заболеваниями почек, но другие являются почечным проявлением системного расстройства, такого как системная красная волчанка или АНЦА-ассоциированный васкулит мелких сосудов, поэтому системные признаки и серологическое тестирование являются частью обследования.