Патофизиология нефротического синдрома

Нефротический синдром является клиническим следствием аномальной проницаемости гломерулярного фильтрационного барьера для белков плазмы. Его определяющей характеристикой является массивная протеинурия, классически сопровождающаяся гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией. Данная статья посвящена патофизиологии — тому, как повреждение подоцитов и щелевой диафрагмы приводит к потере белка и последующим нарушениям, — а не клиническому ведению конкретных заболеваний.

Definition

Нефротический синдром — это клиническое состояние, определяемое массивной гломерулярной протеинурией с гипоальбуминемией и отеками (часто с гиперлипидемией), возникающее в результате повышенной проницаемости гломерулярного фильтрационного барьера, главным образом из-за повреждения подоцитов и их щелевой диафрагмы.

Scope

Статья объясняет структуру фильтрационного барьера, центральную роль подоцитов и щелевой диафрагмы в ограничении прохождения белка, а также механизмы, связывающие массивную протеинурию с гипоальбуминемией, отеками, гиперлипидемией и гиперкоагуляцией. В качестве иллюстративных поражений используются болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранозная нефропатия. Это справочное описание механизма, а не руководство по лечению.

Core questions

• Как нормальный фильтрационный барьер ограничивает прохождение альбумина и более крупных белков?
• Какие изменения подоцитов и щелевой диафрагмы увеличивают проницаемость для белка?
• Как массивная протеинурия приводит к гипоальбуминемии, отекам и гиперлипидемии?
• Какие механизмы лежат в основе повышенного тромботического риска, наблюдаемого при нефротическом состоянии?

Key concepts

• Гломерулярный фильтрационный барьер (эндотелий, базальная мембрана, подоцит)
• Подоцит и щелевая диафрагма
• Сглаживание ножек
• Селективная против неселективной протеинурии
• Гипоальбуминемия и отеки
• Гиперлипидемия
• Гиперкоагуляция
• Целевые антигены (например, PLA2R при мембранозной нефропатии)

Mechanisms

Гломерулярный фильтрационный барьер состоит из фенестрированного эндотелия, гломерулярной базальной мембраны и подоцитов с их интердигитирующими ножками, соединенными щелевой диафрагмой; вместе они ограничивают прохождение альбумина и более крупных белков плазмы. Протеинурия нефротического диапазона отражает потерю этого селективного по размеру и заряду ограничения, чаще всего из-за повреждения подоцитов с сглаживанием ножек. При болезни минимальных изменений подоциты повреждаются с незначительным структурным отложением; при фокально-сегментарном гломерулосклерозе развиваются истощение подоцитов и рубцевание; при мембранозной нефропатии субэпителиальные иммунные отложения — во многих случаях направленные против подоцитарного антигена рецептора фосфолипазы А2 (PLA2R) — нарушают барьер. Возникающая потеря белка с мочой снижает уровень альбумина в плазме, способствуя развитию отеков, в то время как компенсаторный синтез липопротеинов в печени и измененный клиренс вызывают гиперлипидемию, а потеря регуляторных белков с мочой способствует гиперкоагуляционному состоянию (Benzing 2021; D'Agati 2011; Beck 2009; Fogo 2015).

Clinical relevance

Понимание патофизиологии объясняет, почему нефротический синдром связывает единичный дефект барьера с узнаваемым комплексом проявлений и осложнений, и почему некоторые поражения характеризуются молекулярными мишенями, такими как PLA2R. Данная статья описывает механизм для справочных целей; она не определяет диагностические пороги и не рекомендует лечение, что является предметом текущих рекомендаций и лечащих врачей.

Epidemiology

Среди взрослых мембранозная нефропатия и фокально-сегментарный гломерулосклероз являются ведущими причинами нефротического синдрома, в то время как болезнь минимальных изменений является преобладающей причиной у детей. Относительная частота варьируется в зависимости от возраста, этнической принадлежности и практики биопсии, а открытие PLA2R в качестве целевого антигена уточнило классификацию мембранозной нефропатии (D'Agati 2011; Beck 2009; Rovin 2021).

History

Нефротический синдром долгое время определялся клинически и с помощью световой микроскопии, но электронная микроскопия выявила сглаживание ножек как общую черту повреждения подоцитов, а иммунофлюоресценция позволила различить мембранозные и другие паттерны. Идентификация в 2009 году рецептора фосфолипазы А2 в качестве целевого антигена при идиопатической мембранозной нефропатии ознаменовала переход к антиген-основанной, механистической классификации одной из ее основных причин (Beck 2009; Benzing 2021).

Key figures

• Thomas Benzing
• David J. Salant
• Laurence H. Beck
• Vivette D. D'Agati
• Agnes B. Fogo

Seminal works

• beck2009
• benzing2021
• dagati2011

Frequently asked questions

Почему массивная протеинурия вызывает отеки?

Потеря альбумина с мочой снижает онкотическое давление плазмы и, наряду с задержкой натрия в почках, способствует перемещению и накоплению жидкости в интерстиции. Данная статья описывает механизм, а не способы лечения отеков.

Каково значение антигена PLA2R?

Рецептор фосфолипазы А2 является подоцитарным антигеном, на который направлены аутоантитела во многих случаях первичной мембранозной нефропатии; его идентификация переосмыслила это заболевание как антиген-специфическую аутоиммунную подоцитопатию и используется в качестве референсного маркера в классификации.