Хирургия язвы желудка и пептической язвы

Хирургия язвы желудка и пептической язвы — это оперативное лечение язвенной болезни и ее осложнений. Когда-то это была область плановой хирургии с большим объемом операций, ориентированных на кислотоснижающие вмешательства, такие как ваготомия и резекция желудка. Однако она резко сократилась после того, как было показано, что пептическое изъязвление в значительной степени обусловлено Helicobacter pylori и нестероидными противовоспалительными препаратами, лечение которых теперь осуществляется медикаментозно. Сегодня в хирургии преобладает экстренное лечение осложнений — перфорации, кровотечения и обструкции.

Definition

Хирургия язвы желудка и пептической язвы включает операции, выполняемые при язвенной болезни и ее осложнениях, включая устранение перфорации, контроль кровотечения, лечение обструкции выходного отдела желудка, а также исторически распространенные кислотоснижающие процедуры, такие как ваготомия с резекцией желудка или без нее.

Scope

Эта статья описывает историческую и современную роль хирургии при язвенной болезни, основные осложнения, требующие оперативного вмешательства, классические кислотоснижающие процедуры доэры Helicobacter, а также методы восстановления, используемые при перфорации. Она рассматривает эту тему как справочный материал в рамках гастроинтестинальной хирургии и не содержит операционных инструкций или индивидуальных рекомендаций по лечению.

Core questions

• Почему плановая операция по поводу неосложненной язвенной болезни стала редкой?
• Какие осложнения язвы по-прежнему требуют операции и как они классифицируются?
• Каковы были классические кислотоснижающие операции и какие компромиссы они несли?
• Как в принципе осуществляется хирургическое лечение перфорированной язвы желудка?

Key concepts

• Язвенная болезнь
• Helicobacter pylori
• Перфорация
• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• Обструкция выходного отдела желудка
• Ваготомия
• Пластика сальниковым (Грэма) лоскутом
• Частичная гастрэктомия

Mechanisms

Пептическое изъязвление возникает в результате дисбаланса между защитой слизистой оболочки и кислотно-пептической агрессией, чаще всего на фоне инфекции Helicobacter pylori или применения НПВП; признание бактериальной причины (Marshall & Warren, 1984) объяснило, почему эрадикация и подавление кислотности могут излечивать язвы, которые ранее лечились хирургическим уменьшением секреции кислоты. Исторические операции воздействовали на эту физиологию — ваготомия прерывала вагусную стимуляцию кислотности, а резекция желудка удаляла кислотосекретирующую слизистую оболочку — ценой изменения опорожнения желудка и пищевых последствий. Когда язва проникает через стенку, она перфорирует, высвобождая содержимое желудка и вызывая перитонит; хирургические принципы сосредоточены на контроле контаминации и закрытии или зашивании дефекта, обычно с помощью сальникового (Грэма) лоскута, наряду с лечением основной причины (Soreide et al., 2015). Стандартизированная оценка возникающих осложнений соответствует системе Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Понимание того, когда язвенная болезнь переходит из состояния, управляемого медикаментозно, в хирургическую неотложную ситуацию, является центральным для острой общей хирургии, и эта тема иллюстрирует, как изменение понимания заболевания может трансформировать хирургическую область. Эта статья носит образовательный и описательный характер; она не является руководством по диагностике или лечению, которые требуют квалифицированной клинической оценки.

Epidemiology

Частота плановых операций по поводу язвенной болезни резко сократилась за последние десятилетия после эрадикации H. pylori и терапии ингибиторами протонной помпы, в то время как экстренные случаи с перфорацией или кровотечением остаются клинически значимыми и сопряжены со значительной смертностью, особенно у пожилых пациентов и тех, кто обращается поздно (Soreide et al., 2015).

History

На протяжении большей части двадцатого века плановая хирургия — ваготомия, пилоропластика и различные резекции желудка — была основой лечения трудноизлечимой язвенной болезни, и работа Лестера Драгстедта по ваготомии сформировала эту эпоху. Демонстрация Маршаллом и Уорреном в 1984 году того, что изогнутая бактерия колонизирует желудок при гастрите и пептическом изъязвлении, позже подтвержденная как Helicobacter pylori, опровергла кислотно-центрированную хирургическую парадигму; в сочетании с эффективными кислотоподавляющими препаратами это привело к тому, что хирургия в значительной степени стала заниматься лечением осложнений, главным образом перфорации и кровотечения.

Debates

Открытое против лапароскопического устранения перфорированной язвы желудка

Лапароскопическое устранение перфорации может уменьшить раневые осложнения и боль у отдельных стабильных пациентов, но его преимущество перед открытым вмешательством у наиболее тяжелобольных пациентов и его влияние на несостоятельность швов и смертность остаются предметом дискуссий.

Key figures

• Barry Marshall
• Robin Warren
• Roscoe Graham
• Lester Dragstedt

Seminal works

• marshall-warren-1984
• soreide-2015

Frequently asked questions

Почему хирургия редко используется сейчас для лечения неосложненных язв желудка?

Большинство язв желудка вызваны инфекцией Helicobacter pylori или применением НПВП и заживают при эрадикации и приеме кислотоподавляющих препаратов, поэтому кислотоснижающие операции, когда-то использовавшиеся планово, теперь редко требуются.

Когда хирургия все еще необходима при язвенной болезни?

Хирургия в основном применяется при осложнениях, таких как перфорация, кровотечение, которое невозможно остановить эндоскопически, и обструкция выходного отдела желудка.