Помощь в конце жизни и паллиативное ведение

Помощь в конце жизни и паллиативное ведение в условиях интенсивной терапии касаются ухода за пациентами, которые умирают или чье интенсивное лечение смещается в сторону обеспечения комфорта. Это охватывает облегчение симптомов, процесс ограничения или прекращения жизнеобеспечивающего лечения, а также общение и поддержку, сопровождающие эти переходы, признавая, что значительная доля смертей в интенсивной терапии следует за решением отказаться от дальнейшей жизнеобеспечивающей поддержки.

Definition

Помощь в конце жизни в условиях интенсивной терапии — это ориентированный на комфорт уход за пациентами, которые умирают или для которых лечебное или продлевающее жизнь интенсивное лечение ограничивается, охватывающий купирование симптомов, решения об отказе или прекращении жизнеобеспечивающего лечения, а также общение и поддержку для пациентов и семей.

Scope

Тема затрагивает паллиативные принципы, применяемые в ОИТ: купирование боли, одышки и дистресса; проведение обсуждений целей лечения; практику отказа и прекращения жизнеобеспечивающего лечения; а также поддержку пациентов и семей в процессе умирания и переживания утраты. Это представлено как справочное образование о том, как подходят к помощи в конце жизни, а не как инструкция по ведению конкретного пациента или руководство по дозированию.

Core questions

• Как оцениваются и облегчаются такие тревожные симптомы, как боль и одышка, по мере того как цели лечения смещаются в сторону обеспечения комфорта?
• Как принимаются и осуществляются решения об отказе или прекращении жизнеобеспечивающего лечения?
• Какое общение и поддержка помогают пациентам и семьям пережить умирание и утрату в ОИТ?

Key concepts

• Паллиативная помощь в ОИТ
• Обсуждение целей лечения
• Отказ против прекращения жизнеобеспечивающего лечения
• Купирование симптомов и комфортная помощь
• Приказы «не реанимировать» (DNR) и об ограничении лечения
• Потенциально неадекватное или не приносящее пользы лечение
• Присутствие семьи и поддержка в период утраты
• Интеграция специализированной паллиативной помощи

Clinical relevance

Поскольку многие смерти в ОИТ происходят после решения об ограничении жизнеобеспечения, помощь в конце жизни является рутинной частью практики интенсивной терапии, и медсестры играют центральную роль в оценке симптомов, мерах по обеспечению комфорта и поддержке семьи во время этих переходов. Данная статья описывает принципы и процессы в качестве базовых знаний; она не является протоколом и не предоставляет индивидуализированного лечения или рекомендаций по медикаментозной терапии.

Epidemiology

Значительная доля смертей в отделениях интенсивной терапии в странах с высоким уровнем дохода происходит после решения об отказе или прекращении жизнеобеспечивающего лечения, а не несмотря на максимальную поддержку, что является одной из причин, по которой структурированное общение в конце жизни и паллиативная интеграция были подчеркнуты в интенсивной терапии (Truog et al., 2008).

Evidence & guidelines

Консенсусное заявление Американской коллегии медицины критических состояний содержит рекомендации по оказанию помощи в конце жизни в ОИТ (Truog et al., 2008), а многопрофильное политическое заявление определяет, как команды должны реагировать на запросы о потенциально неадекватном лечении (Bosslet et al., 2015). Рандомизированное исследование показало, что проактивная коммуникационная стратегия и брошюра для скорбящих родственников снизили симптомы тревоги, депрессии и посттравматического стресса среди скорбящих родственников (Lautrette et al., 2007), а систематический обзор и метаанализ выявили, что специализированные паллиативные услуги умеренно улучшили качество жизни у взрослых с прогрессирующими неизлечимыми заболеваниями (Gaertner et al., 2017).

History

По мере того как интенсивная терапия развивала средства для поддержания отказывающих органов, клиницисты все чаще сталкивались с пациентами, для которых продолжение жизнеобеспечения больше не соответствовало целям пациента. С конца двадцатого века интенсивная терапия и паллиативная помощь сблизились: общества издавали консенсусные рекомендации по помощи в конце жизни, были уточнены различия между отказом и прекращением лечения, и начались испытания по проверке коммуникационных и паллиативных вмешательств для умирающих пациентов ОИТ и их семей.

Debates

Как команды должны реагировать на запросы о лечении, которое они считают не приносящим пользы?

Когда семьи запрашивают продолжение жизнеобеспечивающего лечения, которое клиницисты считают потенциально неадекватным, балансирование уважения к суррогатным лицам, принимающим решения, и профессиональной целостности является сложной задачей; многопрофильное политическое заявление предлагает процессный подход, а не односторонний отказ.

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

Существует ли этическая разница между отказом и прекращением жизнеобеспечивающего лечения?

Основные консенсусные заявления по интенсивной терапии утверждают, что отказ и прекращение жизнеобеспечивающего лечения этически и юридически сопоставимы, когда они отражают цели пациента, хотя многие клиницисты и семьи воспринимают прекращение как более трудное. Данная статья обобщает эту позицию для справки и не является руководством для какого-либо индивидуального случая.

Означает ли паллиативная помощь прекращение всего лечения?

Нет. Паллиативное ведение фокусирует помощь на комфорте и качестве жизни и может быть предоставлено наряду с или вместо лечения, продлевающего жизнь; оно включает активное купирование симптомов и поддержку пациента и семьи, а не отказ от ухода.