Делирий (острое спутанное состояние)

Делирий — это острое, флуктуирующее нарушение внимания и сознания, которое развивается в течение короткого периода времени и представляет собой изменение по сравнению с исходным когнитивным состоянием. Это распространенный и серьезный гериатрический синдром, часто вызываемый острым соматическим заболеванием, хирургическим вмешательством или приемом лекарств, и накладывающийся на существующую уязвимость, такую как преклонный возраст, деменция или сенсорные нарушения. Поскольку делирий сигнализирует об остром физиологическом расстройстве, он рассматривается как маркер острой дисфункции мозга у пожилых пациентов.

Definition

Делирий — это остро развивающееся, обычно флуктуирующее нарушение внимания и сознания, сопровождающееся дополнительными когнитивными изменениями, которое является прямым следствием другого медицинского состояния, воздействия вещества или множества причин, и не может быть лучше объяснено существующим или развивающимся нейрокогнитивным расстройством.

Scope

Эта тема охватывает определение и основные характеристики делирия, его предрасполагающие и провоцирующие факторы, многофакторную модель, которая различает уязвимость и триггеры, моторные подтипы и структурированную оценку, используемую для его распознавания. Это справочная и образовательная статья; она не содержит диагностических протоколов или инструкций по лечению.

Core questions

• Что отличает делирий от деменции и от других причин спутанности сознания?
• Как предрасполагающая уязвимость и провоцирующие факторы объединяются, чтобы вызвать делирий?
• Каковы основные диагностические признаки (острое начало, невнимательность, флуктуация) и моторные подтипы?
• Почему делирий считается как гериатрическим синдромом, так и маркером острого заболевания?

Key concepts

• Острое начало и флуктуирующее течение
• Невнимательность
• Предрасполагающие против провоцирующих факторов
• Гипоактивные, гиперактивные и смешанные моторные подтипы
• Делирий, наложенный на деменцию
• Метод оценки спутанности сознания (CAM)
• Многокомпонентная профилактика

Key theories

Предрасполагающе-провоцирующая (уязвимая) модель

Делирий понимается как результат взаимодействия между исходной уязвимостью (предрасполагающие факторы, такие как возраст, деменция и сенсорные нарушения) и острыми повреждениями (провоцирующие факторы, такие как инфекция, операция или лекарства): очень уязвимый человек может впасть в делирий от незначительного повреждения, тогда как крепкому человеку требуется серьезное. Эта модель рассматривает делирий как многофакторный гериатрический синдром и мотивирует многокомпонентную профилактику.

Mechanisms

Делирий отражает острое, обычно обратимое нарушение функции крупномасштабных нейронных сетей мозга, а не единичное очаговое поражение. Были предложены множественные конвергирующие пути — включая нейровоспаление, дисбаланс нейротрансмиттеров (в частности, холинергическую недостаточность и дофаминергический избыток), метаболический и окислительный стресс, а также нарушенную нейронную связность — которые ухудшают внимание и высшие когнитивные функции. Клиническая картина возникает, когда острое повреждение воздействует на уязвимый мозг с уменьшенным резервом, что соответствует предрасполагающе-провоцирующей модели; то же самое повреждение может не вызвать нарушений у человека с большим резервом.

Clinical relevance

Делирий часто встречается у госпитализированных пожилых людей, часто недооценивается (особенно гипоактивный подтип) и связан с увеличением продолжительности пребывания в больнице, функциональным снижением и неблагоприятными исходами. Эта статья объясняет, как концептуализируется и оценивается делирий, а также как организованы данные о профилактике; она носит образовательный характер и не является основой для индивидуальной диагностики или лечения.

Epidemiology

Делирий является одним из наиболее распространенных осложнений острых заболеваний и госпитализации у пожилых людей, при этом заболеваемость возрастает в условиях повышенного риска, таких как интенсивная терапия и послеоперационный период, а также среди людей с уже существующими когнитивными нарушениями. Он является сильным предиктором неблагоприятных исходов и часто пропускается, если не проводится активный скрининг.

Evidence & guidelines

Метод оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, CAM) (Иноуэ и соавт., 1990) предоставил широко используемый структурированный подход к распознаванию. Обзорные статьи (Иноуэ и соавт., 2014) обобщают синдром, обзоры механизмов (Мальдонадо, 2013) суммируют предложенные пути, многокомпонентное профилактическое исследование (Иноуэ и соавт., 1999) продемонстрировало, что воздействие на факторы риска снижает заболеваемость, а консенсусные рекомендации, такие как руководство Американского гериатрического общества по послеоперационному делирию (2014), обобщают рекомендации. Эти источники формируют область исследований и не являются здесь индивидуальными советами.

History

Острые спутанные состояния описывались с древности, но современная гериатрическая медицина переосмыслила делирий из случайного признака болезни в определенный, распознаваемый и частично предотвратимый синдром. Операциональные диагностические критерии и Метод оценки спутанности сознания (CAM) в 1990 году сделали возможным систематическое распознавание, а демонстрация того, что многокомпонентное вмешательство по факторам риска снижает заболеваемость, утвердила делирий как цель для профилактики.

Debates

Как следует различать делирий и деменцию, особенно когда они накладываются друг на друга?

Делирий часто встречается у людей с деменцией, и отделение острого, флуктуирующего делирия от стабильной или прогрессирующей деменции — или распознавание делирия, наложенного на деменцию — остается центральной клинической и концептуальной проблемой.

Какова роль фармакологического и нефармакологического лечения?

Многокомпонентная нефармакологическая профилактика имеет наиболее сильную поддержку, в то время как место лекарственных средств при установленном делирии оспаривается и подчеркивается главным образом для обеспечения безопасности и контроля симптомов, а не для излечения.

Key figures

• Sharon K. Inouye
• José R. Maldonado
• Rudi G. J. Westendorp
• Jane S. Saczynski

Seminal works

• inouye-1990-cam
• inouye-1999-help
• inouye-2014

Frequently asked questions

Чем делирий отличается от деменции?

Делирий развивается остро в течение нескольких часов или дней, флуктуирует и сосредоточен на нарушении внимания, тогда как деменция развивается постепенно в течение месяцев или лет и имеет более стабильное течение; делирий также может возникать на фоне деменции.

Почему делирий часто пропускают?

Гипоактивная форма, при которой человек становится тихим, сонливым и замкнутым, легко принимается за усталость или депрессию, поэтому делирий часто упускается из виду, если внимание активно не оценивается структурированным методом.