D-димер и продукты деградации фибрина

D-димер — это продукт деградации фибрина, высвобождающийся при расщеплении сшитого фибрина плазмином, что делает его биохимическим маркером активного образования и распада сгустка. В контексте оценки острых сердечно-сосудистых состояний и болей в груди он используется главным образом для исключения венозной тромбоэмболии и относится к биомаркерам сердечной области как коагуляционный аналит, а не как маркер повреждения миокарда.

Definition

D-димер — это наименьший характерный фрагмент, образующийся при деградации плазмином сшитого фибрина; его два D-домена, соединенные поперечной связью, образованной фактором XIIIa, делают его специфичным для распада стабилизированного сгустка, и он измеряется иммуноанализом как маркер коагуляционной и фибринолитической активности.

Scope

Эта тема охватывает образование D-димера в каскаде коагуляции и фибринолиза, его измерение и обоснование его высокой чувствительности, но низкой специфичности. D-димер рассматривается как аналит клинической биохимии; его диагностическая роль в исключении венозной тромбоэмболии описывается как доказательство, а не предлагается в качестве клинического протокола.

Core questions

• Как D-димер образуется в коагуляционном и фибринолитическом путях?
• Почему D-димер обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью для тромбоза?
• Какие физиологические и патологические состояния повышают D-димер независимо от острого тромба?
• Почему D-димер используется в основном для исключения, а не подтверждения тромбоэмболии?
• Как возраст влияет на интерпретацию D-димера?

Key concepts

• Сшитый фибрин и фактор XIIIa
• Плазмин-опосредованный фибринолиз
• D-димер как специфический фрагмент сшитого фибрина
• Высокая чувствительность, низкая специфичность
• Отрицательная прогностическая ценность и логика исключения
• Возрастные пороговые значения
• Нетромботические причины повышения

Mechanisms

При активации коагуляции тромбин превращает фибриноген в мономеры фибрина, которые полимеризуются, а затем ковалентно сшиваются активированным фактором XIII (фактор XIIIa) в стабильный сгусток. Когда активируется фибринолитическая система, плазмин расщепляет этот сшитый фибрин, высвобождая продукты деградации, среди которых D-димер — два D-домена, соединенные поперечной связью фактора XIIIa — является характерным фрагментом. Поскольку он образуется специфически из стабилизированного, сшитого фибрина, D-димер указывает на то, что сгусток как образовался, так и распался. Его концентрация повышается при любом состоянии с повышенной коагуляцией и фибринолизом, включая тромбоз, а также воспаление, инфекцию, злокачественные новообразования, беременность, хирургические вмешательства и пожилой возраст, что обусловливает его высокую чувствительность, но ограниченную специфичность. Эта комбинация объясняет, почему нормальный уровень D-димера наиболее информативен как отрицательный результат, помогающий исключить тромбоэмболию, тогда как повышенное значение является неспецифическим.

Clinical relevance

D-димер является наиболее часто используемым коагуляционным маркером для исключения венозной тромбоэмболии в соответствующих условиях, и понимание того, почему он чувствителен, но неспецифичен, имеет центральное значение для его интерпретации. В этой статье описываются его биохимические и тестовые характеристики в качестве доказательства; она не предоставляет диагностических порогов, правил дотестовой вероятности или рекомендаций по лечению для отдельных пациентов.

Epidemiology

Концентрации D-димера повышаются с возрастом, а также при беременности, воспалении, злокачественных новообразованиях и в послеоперационном состоянии, поэтому возрастные пороговые значения и учет сопутствующих заболеваний важны для его интерпретации в различных популяциях.

Evidence & guidelines

Когортные данные по D-димеру при подозрении на тромбоз глубоких вен (Wells et al., 2003) и систематический обзор D-димера для исключения венозной тромбоэмболии (Stein et al., 2004) устанавливают его роль как чувствительного исключающего теста; Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (Thygesen et al., 2018) цитируется для разграничения D-димера от маркеров повреждения миокарда, поскольку он отражает коагуляцию, а не повреждение кардиомиоцитов.

History

Продукты деградации фибрина и фибриногена были признаны индикаторами коагуляционной и фибринолитической активности задолго до разработки специфических анализов на D-димер. Идентификация D-димера как фрагмента, специфичного для сшитого фибрина, и разработка количественных иммуноанализов для него, начиная с 1990-х годов, утвердили его как чувствительный тест, используемый главным образом для исключения венозной тромбоэмболии.

Debates

Следует ли корректировать пороговые значения D-димера с учетом возраста?

Поскольку уровень D-димера повышается с возрастом, фиксированное пороговое значение теряет специфичность у пожилых людей; были предложены возрастные пороговые значения для сохранения исключающей ценности теста, и баланс между чувствительностью и специфичностью в разных возрастных группах остается предметом активного обсуждения.

Key figures

• Philip S. Wells
• Paul D. Stein

Seminal works

• wells-2003
• stein-2004

Frequently asked questions

Почему D-димер используется для исключения тромбов, а не для их подтверждения?

D-димер очень чувствителен, поэтому нормальный результат делает активный распад тромба маловероятным и помогает исключить тромбоэмболию; но многие состояния, помимо тромбоза, повышают его, поэтому повышенное значение является неспецифическим и не может само по себе подтвердить тромб.

Является ли D-димер маркером повреждения сердечной мышцы?

Нет. D-димер отражает активацию системы коагуляции и фибринолиза — образование и распад фибринового сгустка — а не повреждение клеток сердечной мышцы; он появляется в области сердечных биомаркеров, потому что он имеет отношение к острым сердечно-сосудистым проявлениям, а не потому, что он сообщает о некрозе миокарда.