Разработка рекомендаций и синтез доказательств

Разработка рекомендаций — это структурированный процесс преобразования массива исследований в действенные рекомендации: формулирование вопросов, систематический сбор и синтез доказательств, оценка их достоверности и сопоставление пользы и вреда для выработки рекомендации с явно выраженной силой. В травматологии, где высококачественные рандомизированные данные часто скудны, этот процесс должен быть прозрачным в отношении того, что известно, а что нет.

Definition

Разработка рекомендаций и синтез доказательств — это систематическая идентификация, оценка и объединение результатов исследований, за которыми следует структурированная оценка их достоверности и баланса пользы и вреда для выработки градуированных рекомендаций по клинической практике.

Scope

Тема охватывает синтез доказательств (систематический обзор и метаанализ), оценку достоверности доказательств, разделение достоверности доказательств и силы рекомендаций, а также стандарты оценки и отчетности, регулирующие надежные рекомендации. Она носит методологический характер и сама по себе не предписывает лечение какой-либо конкретной травмы.

Core questions

• Как оценивается достоверность массива доказательств и почему она отделена от силы рекомендации?
• Как систематические обзоры и метаанализы используются для обобщения того, что показывают доказательства?
• Что делает рекомендации надежными и как оценивается и сообщается их качество?

Key concepts

• Систематический обзор и метаанализ
• Достоверность (качество) доказательств
• Сила рекомендации
• Система GRADE
• Система «Доказательства-решение»
• Оценка рекомендаций (AGREE II)
• Конфликт интересов и состав экспертной группы

Mechanisms

Разработчики формулируют структурированные вопросы, затем синтезируют соответствующие исследования, часто количественно посредством метаанализа. Такие системы, как GRADE, оценивают достоверность доказательств для каждого исхода — начиная с дизайна исследования и повышая или понижая ее в зависимости от риска систематической ошибки, несогласованности, косвенности, неточности и систематической ошибки публикации — а затем отделяют эту достоверность от силы результирующей рекомендации, которая также учитывает баланс пользы и вреда, ценности пациента и осуществимость (Guyatt et al., 2011; Atkins et al., 2004). Инструменты отчетности и оценки, такие как AGREE II, затем оценивают, были ли рекомендации разработаны строго и прозрачно (Brouwers et al., 2010).

Clinical relevance

Знание того, как строятся и оцениваются рекомендации, помогает читателям судить о том, насколько велика уверенность в данной рекомендации и где она основывается на слабых или косвенных доказательствах. Тема объясняет механизм рекомендаций, а не служит прямым руководством для прикроватной практики.

Evidence & guidelines

Современные рекомендации по травматологии, такие как Европейские рекомендации по массивному кровотечению и коагулопатии (Rossaint et et al., 2023), строятся на систематическом синтезе доказательств и оцениваются с помощью таких систем, как GRADE, в то время как инструменты оценки, такие как AGREE II, обеспечивают общий стандарт для оценки строгости любых рекомендаций (Guyatt et al., 2011; Brouwers et al., 2010).

History

Формальная оценка доказательств развивалась от ранних иерархий доказательств в 1970-х и 1980-х годах к подходу GRADE в 2000-х годах, который стандартизировал оценку и отчетность о достоверности доказательств и силе рекомендаций. Параллельно инструменты оценки, такие как AGREE и AGREE II, установили критерии для разработки надежных рекомендаций, и программы по разработке рекомендаций по травматологии приняли эти методы.

Debates

Должны ли сильные рекомендации когда-либо основываться на доказательствах низкой достоверности?

GRADE обычно не поощряет сильные рекомендации, основанные на доказательствах низкой достоверности, но существуют признанные исключения; в травматологии, где рандомизированные данные ограничены, экспертные группы должны балансировать потребность в действенных рекомендациях с риском преувеличения уверенности.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Holger Schünemann
• Melissa Brouwers

Seminal works

• grade-bmj-2004
• guyatt-2011-grade
• brouwers-2010-agree

Frequently asked questions

В чем разница между достоверностью доказательств и силой рекомендации?

Достоверность доказательств отражает нашу уверенность в оцененных эффектах; сила рекомендации также включает баланс пользы и вреда, ценности пациента и осуществимость, поэтому сила рекомендации не определяется только достоверностью доказательств.

Почему рекомендации по травматологии часто основываются на доказательствах более низкой достоверности?

Многие вопросы травматологии трудно изучать с помощью крупных рандомизированных исследований, поэтому рекомендации часто синтезируют наблюдательные и косвенные доказательства и должны прозрачно указывать на результирующую достоверность.