Холедохолитиаз и обструкция желчных путей

Холедохолитиаз — это наличие желчных камней в общем желчном протоке, и он является наиболее частой причиной внепеченочной обструкции желчных путей. Когда камень препятствует оттоку желчи, давление за ним повышается, и компоненты желчи задерживаются, вызывая обструктивную желтуху и создавая условия для таких осложнений, как холангит и панкреатит.

Definition

Холедохолитиаз — это наличие одного или нескольких конкрементов в общем желчном протоке, которые могут частично или полностью препятствовать оттоку желчи и вызывать внепеченочный (постпеченочный) холестаз.

Scope

Тема охватывает вопросы образования и миграции камней в общем желчном протоке, физиологию обструкции и возникающую холестатическую картину, основные осложнения обструкции протока, а также роль визуализации и эндоскопического дренирования в характеристике обструкции. Это справочный материал, описывающий нозологическую единицу, а не индивидуализированное клиническое руководство.

Core questions

• Как камни попадают и задерживаются в общем желчном протоке?
• Каковы физиологические последствия обструкции оттока желчи в общем протоке?
• Как обструкция желчных путей вызывает желтуху и холестатический биохимический паттерн?
• Какие осложнения возникают при обструкции желчного протока, содержащего камни?

Key concepts

• Камни общего желчного протока
• Вторичные против первичных камней протоков
• Внепеченочный (постпеченочный) холестаз
• Обструктивная желтуха
• Дилатация протоков
• Желчнокаменный панкреатит
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и очистка протоков

Mechanisms

Большинство камней общего желчного протока являются вторичными — они образуются в желчном пузыре и мигрируют через пузырный проток в общий желчный проток; первичные камни также могут образовываться внутри протоков, особенно там, где желчь застаивается или инфицирована. Камень, застрявший в протоке, повышает внутрипротоковое давление, расширяет проксимальные протоки и нарушает секрецию и отток желчи. Компоненты желчи задерживаются, вызывая конъюгированную гипербилирубинемию и холестатический ферментный паттерн с повышенными уровнями щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. Застой за обструкцией предрасполагает к бактериальной инфекции желчи (острый холангит), а импакция камня в ампуле может обструктивно воздействовать на панкреатический проток и провоцировать желчнокаменный панкреатит. Диагноз основывается на визуализации и холангиографии, а устранение обструкции восстанавливает отток желчи.

Clinical relevance

Холедохолитиаз является ведущей причиной обструктивной желтухи и предвестником холангита и билиарного панкреатита, поэтому распознавание обструктивного холестатического паттерна имеет центральное значение для оценки заболеваний желчных путей. Эта статья объясняет механизм заболевания и его последствия для справки; она не является протоколом для диагностики, выбора лекарств или принятия процедурных решений.

Epidemiology

Камни общего желчного протока обнаруживаются у значительной части людей с симптоматическими камнями желчного пузыря, и подавляющее большинство из них являются вторичными камнями, мигрировавшими из желчного пузыря. Общая распространенность соответствует распространенности желчнокаменной болезни, которая часто встречается в западных популяциях.

History

Камни желчных протоков и обструктивная желтуха были клинически распознаны задолго до того, как их можно было визуализировать, но область была преобразована прямой холангиографией и особенно эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, которая позволила как визуализировать, так и минимально инвазивно очищать проток, вытеснив открытую хирургическую эксплорацию для многих пациентов.

Seminal works

• williams-2017
• lammert-2016
• portincasa-2006

Frequently asked questions

Откуда берутся камни в общем желчном протоке?

Большинство из них являются вторичными камнями, которые образуются в желчном пузыре и мигрируют в общий желчный проток; реже первичные камни образуются внутри самих протоков, обычно в условиях застоя желчи или инфекции.

Почему обструкция желчного протока камнем опасна не только из-за желтухи?

Застой желчи за обструкцией предрасполагает к инфекции желчных путей (острый холангит), а камень, застрявший в ампуле, может блокировать панкреатический проток и вызвать желчнокаменный панкреатит.