Заболевание сонных артерий и профилактика инсульта

Заболевание сонных артерий представляет собой атеросклеротическое сужение экстракраниальных сонных артерий, наиболее значимое в области бифуркации сонной артерии. Оно имеет большое значение, поскольку стенозированная, покрытая бляшками сонная артерия может быть источником тромбоэмболии головного мозга, что делает ее выявление и лечение центральным вопросом в профилактике ишемического инсульта.

Definition

Заболевание сонных артерий, в сосудисто-хирургическом смысле, обозначает атеросклеротический стеноз экстракраниальной сонной артерии; когда бляшка становится источником эмболов или стеноз является тяжелым, это повышает риск транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта, что является основанием для рассмотрения реваскуляризации в дополнение к медикаментозной терапии.

Scope

Эта статья охватывает патофизиологию стеноза сонных артерий, различие между симптомным и бессимптомным заболеванием, эмболический механизм, связывающий бляшку с инсультом, и основные варианты профилактики инсульта — медикаментозную терапию, каротидную эндартерэктомию и стентирование сонных артерий. Это справочная тема в рамках основ сосудистой хирургии и не содержит индивидуальных клинических рекомендаций.

Core questions

• Как бляшка в сонной артерии вызывает ишемический инсульт?
• Почему различие между симптомным и бессимптомным заболеванием определяет тактику лечения?
• Как соотносятся каротидная эндартерэктомия и стентирование сонной артерии?
• Какую роль играет интенсивная медикаментозная терапия в современной профилактике инсульта?

Key concepts

• Атеросклероз бифуркации сонной артерии
• Артерио-артериальная тромбоэмболия
• Симптомный и бессимптомный стеноз
• Степень стеноза
• Каротидная эндартерэктомия
• Стентирование сонной артерии
• Снижение риска инсульта

Mechanisms

Атеросклеротическая бляшка в области бифуркации сонной артерии может сужать просвет и, что более важно, становиться нестабильной и изъязвленной, отслаивая тромбоцитарно-фибриновые и холестериновые эмболы, которые перемещаются дистально и окклюзируют внутричерепные артерии, вызывая транзиторные ишемические атаки или инсульты; тяжелый стеноз также может снижать церебральную перфузию. Поскольку риск зависит от того, вызвала ли поражение уже симптомы и от степени стеноза, эти особенности стратифицируют ожидаемую пользу от удаления или исключения бляшки. Каротидная эндартерэктомия удаляет бляшку хирургическим путем, в то время как стентирование сонной артерии восстанавливает проходимость артерии и задерживает мусор изнутри, и оба метода сопоставляются с риском периоперационного инсульта и с интенсивной медикаментозной терапией (nascet-1991, brott-2010, kleindorfer-2021).

Clinical relevance

Заболевание сонных артерий является основным модифицируемым фактором, способствующим ишемическому инсульту, и то, как оценивается симптомный и бессимптомный стеноз высокой степени, иллюстрирует, как риск процедуры соотносится с пользой профилактики инсульта. Эта статья представляет эти концепции для образовательных целей; решения о скрининге, медикаментозной терапии или реваскуляризации для любого человека основываются на текущих рекомендациях и оценке специалиста, а не на этом обзоре (kleindorfer-2021).

Epidemiology

Стеноз сонных артерий имеет общие факторы риска системного атеросклероза — возраст, курение, гипертония, диабет и дислипидемия — и составляет значительную долю ишемических инсультов, особенно тех, которые вызваны атеросклерозом крупных артерий. Бессимптомный стеноз встречается чаще, чем симптомное заболевание, и его более низкий годовой риск инсульта при современной медикаментозной терапии является одной из причин, по которой лечение бессимптомных поражений остается активно изучаемым (nascet-1991, kleindorfer-2021).

History

Каротидная эндартерэктомия была разработана в середине XX века и получила прочную доказательную базу благодаря знаковым рандомизированным исследованиям в начале 1990-х годов, в частности NASCET, которое количественно определило пользу операции при симптомном стенозе высокой степени. Последующие исследования, такие как CREST, сравнивали эндартерэктомию со стентированием сонных артерий, а улучшения в медикаментозной терапии продолжали изменять порог для вмешательства, особенно при бессимптомном заболевании (nascet-1991, brott-2010, rutherford-2018).

Debates

Лечение бессимптомного стеноза сонных артерий

Поскольку интенсивная медикаментозная терапия снизила риск инсульта при бессимптомном стенозе, дополнительная польза эндартерэктомии или стентирования у этих пациентов стала неопределенной и является предметом текущих исследований и дебатов.

Эндартерэктомия против стентирования

Рандомизированное сравнение показывает, что две процедуры имеют разные периоперационные риски — стентирование сопряжено с большим риском периоперационного инсульта, а эндартерэктомия — с большим риском инфаркта миокарда, поэтому предпочтительный подход зависит от возраста пациента, анатомии и профиля риска.

Seminal works

• nascet-1991
• brott-2010
• kleindorfer-2021

Frequently asked questions

Как сужение сонной артерии вызывает инсульт?

Большинство инсультов, связанных с сонной артерией, происходят, когда нестабильная бляшка отслаивает эмболы, которые застревают в артериях головного мозга, а не из-за простого снижения кровотока; очень тяжелый стеноз также может ограничивать перфузию.

В чем разница между симптомным и бессимптомным стенозом сонной артерии?

Симптомный стеноз уже вызвал транзиторную ишемическую атаку или инсульт на соответствующей стороне и несет более высокий краткосрочный риск инсульта, тогда как бессимптомный стеноз обнаруживается до любого события; это различие сильно влияет на то, как лечится заболевание.