Атрибутивное бремя и популяционное воздействие

Одно дело знать, сколько людей заболевает или умирает от болезни, и совсем другое — знать, какая часть этого бремени приходится на конкретную причину. Атрибутивное бремя отвечает на второй вопрос: оно оценивает долю заболеваний, смертей или DALY, которых можно было бы избежать, если бы данная инфекция, патоген или воздействие были устранены. Популяционная атрибутивная доля распространяет это от индивидуального риска на всю популяцию, учитывая, насколько распространена причина.

Definition

Атрибутивное бремя — это часть заболеваний, смертей или потерь здоровья в популяции, которую можно отнести к конкретной причине; популяционная атрибутивная доля — это пропорция от общего числа случаев, которые не произошли бы, если бы причинное воздействие отсутствовало, при наличии причинно-следственной связи.

Scope

Тема охватывает атрибутивные и популяционно-атрибутивные показатели — атрибутивную долю, популяционную атрибутивную долю и атрибутивное бремя, выраженное в смертях или DALY, — их интерпретацию и строгие причинно-следственные допущения, которые они требуют. Это ссылка на то, как количественно оценивается и распределяется воздействие причины, а не основа для клинических действий.

Core questions

• Какая доля исхода была бы предотвращена, если бы данная инфекция или воздействие были устранены?
• Чем популяционная атрибутивная доля отличается от индивидуального относительного риска?
• Почему атрибутивные доли зависят как от силы, так и от распространенности причины?
• Какие причинно-следственные допущения должны соблюдаться для интерпретации атрибутивного бремени?

Key concepts

• Атрибутивная доля (среди подвергшихся воздействию)
• Популяционная атрибутивная доля (PAF)
• Распространенность воздействия
• Контрфактическое / теоретически-минимальное воздействие
• Сравнительная оценка риска
• Причинно-следственное допущение
• Атрибутивные смерти и DALY

Mechanisms

Атрибутивные показатели сочетают силу ассоциации с распространенностью причины. Атрибутивная доля среди подвергшихся воздействию отражает, какая часть их риска обусловлена воздействием, и выводится из относительного риска. Популяционная атрибутивная доля масштабирует это по распространенности воздействия в популяции, поэтому умеренный фактор риска, который очень распространен, может обусловливать большее бремя, чем сильный, но редкий фактор. Умножение доли на общее количество смертей или DALY от исхода дает атрибутивное бремя. Эти величины являются контрфактическими: они описывают, что произошло бы при сравнительном сценарии, в котором причина устранена, и они действительны только в том случае, если ассоциация действительно причинно-следственная и контролируется смешивание (confounding) — допущения, которые легко нарушаются и часто неверно истолковываются (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998; Rothman, Greenland & Lash, 2008).

Clinical relevance

Атрибутивное бремя количественно оценивает вклад инфекции или воздействия на популяционном уровне и указывает, где профилактика может принести наибольшую совокупную выгоду; это инструмент распределения для популяций и не имеет отношения к индивидуальной диагностике или лечению.

Epidemiology

Сравнительная оценка риска в рамках глобальных исследований бремени болезней оценивает атрибутивные смерти и DALY для многих факторов риска и причин путем сравнения наблюдаемого воздействия с теоретическим сценарием минимального риска, что позволяет ранжировать популяционное воздействие конкурирующих причин (Murray & Lopez, 2013; Vos et al., 2020).

Evidence & guidelines

Методологическая литература предупреждает, что атрибутивные доли регулярно неверно рассчитываются и неверно интерпретируются, особенно при суммировании по несамостоятельным причинам (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998), а основные тексты излагают их вывод и причинные предпосылки (Rothman, Greenland & Lash, 2008). Рамки сравнительной оценки риска Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease) операционализируют атрибуцию в масштабе (Murray & Lopez, 2013; Vos et al., 2020).

History

Атрибутивная доля возникла в эпидемиологии факторов риска середины XX века как способ выражения значимости воздействия для общественного здравоохранения, а популяционная атрибутивная доля обобщила ее на целые популяции. Сравнительная оценка риска позже включила атрибуцию в оценку глобального бремени, в то время как методологические критические замечания подчеркнули постоянное неправильное использование (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998; Murray & Lopez, 2013).

Debates

Можно ли суммировать атрибутивные доли для нескольких причин?

Поскольку причины могут действовать совместно и перекрываться, популяционные атрибутивные доли для разных воздействий не обязательно суммируются до единицы и могут превышать ее; рассмотрение их как аддитивного разделения общего бремени является распространенной и значимой ошибкой.

Key figures

• Beverly Rockhill
• Kenneth J. Rothman
• Sander Greenland
• Christopher J. L. Murray

Seminal works

• rockhill-1998
• murray-2013

Frequently asked questions

Чем популяционная атрибутивная доля отличается от относительного риска?

Относительный риск измеряет, насколько более вероятен исход среди подвергшихся воздействию. Популяционная атрибутивная доля также учитывает, насколько распространено воздействие, поэтому она выражает долю общего заболевания во всей популяции, за которую ответственна причина.

Почему слабый фактор риска может иметь большое атрибутивное бремя?

Потому что атрибутивное бремя зависит как от распространенности, так и от силы. Фактор, который лишь незначительно повышает риск, но затрагивает большую часть населения, может обусловливать больше случаев, чем сильный, но редкий фактор.