Аспирация и легочные осложнения

Аспирация содержимого желудка или глотки в дыхательные пути и легкие является давно признанной опасностью анестезии, поскольку общая анестезия и седация притупляют защитные рефлексы, которые в норме препятствуют попаданию проглоченного материала в дыхательные пути. Это состояние может варьироваться от преходящего явления до тяжелого химического пневмонита и дыхательной недостаточности, и наряду с другими периоперационными легочными осложнениями является основной причиной анестезиологических осложнений, связанных с дыхательными путями.

Definition

Легочная (дыхательная) аспирация — это вдыхание содержимого ротоглотки или желудка за голосовые связки в нижние дыхательные пути; в периоперационном периоде она наиболее опасна, когда защитные рефлексы дыхательных путей ослаблены анестезией или седацией, и может вызвать аспирационный пневмонит (химическое повреждение) или аспирационную пневмонию (инфекционный процесс).

Scope

Эта статья охватывает механизм и факторы риска периоперационной аспирации, ее клинический спектр от пневмонита до пневмонии, обоснование предоперационного голодания и стратегий снижения риска, а также данные аудита о ее частоте и последствиях. Она рассматривает аспирацию как клиническую сущность и справочную тему и не содержит инструкций по процедурному или фармакологическому лечению.

Core questions

• Почему анестезия увеличивает риск легочной аспирации?
• Какие факторы, связанные с пациентом и процедурой, повышают риск аспирации?
• В чем разница между аспирационным пневмонитом и аспирационной пневмонией?
• Какова доказательная база рекомендаций по предоперационному голоданию?

Key concepts

• Потеря защитных рефлексов дыхательных путей под анестезией
• Аспирационный пневмонит (химический) против пневмонии (инфекционной)
• Полный желудок и замедленное опорожнение желудка
• Концепция быстрой последовательной индукции
• Предоперационное голодание и снижение риска аспирации
• Синдром Мендельсона
• Послеоперационные легочные осложнения

Mechanisms

При общей анестезии и глубокой седации гортанные и кашлевые рефлексы, которые в норме защищают дыхательные пути, подавляются, а тонус нижнего пищеводного сфинктера может снижаться, поэтому регургитированное или рвотное содержимое желудка может попасть в трахею и легкие. Кислотный и содержащий частицы материал повреждает альвеолярно-капиллярную мембрану, вызывая химический пневмонит с воспалением, отеком и нарушением газообмена; за этим может последовать вторичная бактериальная инфекция. Риск возрастает при состояниях, которые увеличивают объем или давление в желудке или нарушают защиту дыхательных путей, таких как полный желудок, замедленное опорожнение желудка, кишечная непроходимость, ожирение, беременность и трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей (Warner et al., 1993; Cook et al., 2011).

Clinical relevance

Аспирация является основополагающим аспектом безопасности дыхательных путей в периоперационном периоде: она мотивирует рекомендации по предоперационному голоданию, концепцию выявления пациентов с более высоким риском и аудит осложнений, связанных с дыхательными путями. Классические акушерские наблюдения и последующие когортные исследования установили как ее опасность, так и защитную логику, которая формирует предоперационную подготовку. Эта статья объясняет сущность и имеющиеся данные; она не предписывает интервалы голодания, методы обеспечения проходимости дыхательных путей или лечение для отдельного пациента.

Epidemiology

Клинически значимая периоперационная аспирация редко встречается в плановой практике, но чаще наблюдается в экстренных случаях, у акушерских и тучных пациентов, а также при трудностях с обеспечением проходимости дыхательных путей. Когортные данные показывают, что многие случаи аспирации являются преходящими с хорошим восстановлением, но меньшинство приводит к серьезному повреждению легких или смерти, а данные национального аудита дыхательных путей определяют аспирацию как ведущую причину анестезиологической заболеваемости и смертности, связанной с дыхательными путями (Warner et al., 1993; Cook et al., 2011).

History

Описание Кертисом Мендельсоном в 1946 году аспирации содержимого желудка во время акушерской анестезии дало название синдрому и обозначило опасность кислотного аспирата, что привело к десятилетиям профилактической практики, включая голодание и методы быстрой последовательной индукции. Более поздние крупные когортные исследования, в частности серия Уорнера и коллег 1993 года, количественно оценили современную частоту и исходы, а национальные аудиторские проекты поместили аспирацию в более широкий контекст осложнений управления дыхательными путями (Mendelson, 1946; Warner et al., 1993; Cook et al., 2011).

Debates

Насколько строгим должно быть предоперационное голодание?

Баланс между риском аспирации и дискомфортом и физиологическими затратами длительного голодания привел к переходу к более либеральным рекомендациям по приему прозрачных жидкостей, при этом продолжаются дискуссии об оптимальных интервалах для различных групп пациентов.

Насколько быстрая последовательная индукция на самом деле снижает аспирацию?

Традиционные компоненты быстрой последовательной индукции широко используются у пациентов из группы риска, но независимый вклад каждого элемента в предотвращение аспирации обсуждается и не полностью разрешен доказательствами исследований.

Seminal works

• mendelson-1946
• warner-1993
• cook-2011-nap4

Frequently asked questions

Почему пациентам говорят не есть перед операцией?

Предоперационное голодание направлено на уменьшение объема содержимого желудка, которое может быть регургитировано и аспирировано, пока защитные рефлексы дыхательных путей подавлены анестезией; конкретное время голодания устанавливается клиническими рекомендациями.

В чем разница между аспирационным пневмонитом и аспирационной пневмонией?

Аспирационный пневмонит — это острое химическое повреждение легких в результате вдыхания содержимого желудка, тогда как аспирационная пневмония — это инфекционный процесс; одно и то же событие может прогрессировать от одного к другому.