Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия

Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия — это фармакологические подходы к лечению тромбозов. Антикоагулянты снижают способность крови к образованию сгустков и используются как для профилактики, так и для лечения венозных и артериальных тромбоэмболий, в то время как фибринолитические (тромболитические) препараты активно разрушают уже образовавшийся сгусток, как при острой тромбоэмболии легочной артерии, инсульте или инфаркте миокарда. Оба метода сопряжены с центральным компромиссом между предотвращением тромбоза и риском кровотечения.

Definition

Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия — это применение антикоагулянтных препаратов для ингибирования образования сгустков и фибринолитических препаратов для растворения образовавшихся тромбов, в профилактике и лечении тромбоэмболических заболеваний, с учетом риска кровотечения.

Scope

Тема охватывает основные группы антикоагулянтных и фибринолитических препаратов, используемых в интенсивной терапии и неотложной помощи, лабораторные параметры, применяемые для мониторинга некоторых из них, риски кровотечений и тромбоцитопении, которые их сопровождают, а также концепцию реверсии. Это справочный и образовательный обзор, который не содержит рекомендаций по дозированию, выбору агентов или лечению для отдельных пациентов.

Core questions

• Чем антикоагуляция, предотвращающая образование сгустков, отличается от фибринолиза, растворяющего уже существующий сгусток?
• Какие антикоагулянты требуют лабораторного мониторинга и что отслеживает этот мониторинг?
• Каковы основные опасности — кровотечение, гепарин-индуцированная тромбоцитопения и необходимость реверсии — сопровождающие эти виды терапии?

Key concepts

• Антикоагулянтное против фибринолитического действия
• Нефракционированный гепарин и мониторинг АЧТВ/анти-Ха
• Низкомолекулярный гепарин и прямые оральные антикоагулянты
• Антагонисты витамина К и МНО
• Риск кровотечения и антидоты
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)
• Профилактика венозной тромбоэмболии

Mechanisms

Антикоагулянты действуют на различных этапах каскада коагуляции: гепарины потенцируют антитромбин, антагонисты витамина К снижают синтез факторов свертывания, а прямые оральные антикоагулянты ингибируют тромбин или фактор Xa. Некоторые требуют мониторинга — нефракционированный гепарин по активированному частичному тромбопластиновому времени или анти-Ха, а варфарин по международному нормализованному отношению — в то время как другие назначаются в фиксированных дозах. Фибринолитические препараты превращают плазминоген в плазмин, который деградирует фибрин и лизирует сгусток. Отличительным побочным эффектом, гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, является иммунная реакция, которая парадоксально способствует тромбозу и требует отмены гепарина. Критические состояния добавляют свои собственные коагулопатии, которые усложняют баланс между кровотечением и свертыванием.

Clinical relevance

Антикоагулянты и фибринолитики являются препаратами повышенного внимания, поскольку как свертывание, так и кровотечение могут быть жизнеугрожающими, а некоторые из них требуют лабораторного мониторинга или имеют специфические стратегии реверсии. Распознавание признаков кровотечения, отслеживание соответствующих лабораторных показателей и бдительность в отношении гепарин-индуцированной тромбоцитопении являются частью сестринского наблюдения при применении этих препаратов. Данная статья описывает, как организуется и контролируется терапия, и не является источником рекомендаций по дозированию или индивидуализированному лечению.

Evidence & guidelines

Лечение основывается на рекомендациях, таких как рекомендации Американского общества гематологов по лечению венозной тромбоэмболии и по гепарин-индуцированной тромбоцитопении, а также руководство Американской коллегии врачей-пульмонологов по антитромботической терапии, с обзорами коагулопатии при критических состояниях, обеспечивающими контекст. Это справочные источники, описывающие, как обычно организуется лечение, а не директивы для отдельного пациента.

History

Гепарин и антагонисты витамина К были основными средствами антикоагуляции на протяжении большей части двадцатого века, их действие контролировалось с помощью тестов на свертываемость. Позднее появление низкомолекулярных гепаринов и прямых оральных антикоагулянтов, некоторые из которых не требуют рутинного мониторинга, расширило возможности, а последовательные руководства по гематологии и пульмонологии систематизировали данные о том, когда и как использовать каждый класс и как управлять их осложнениями.

Debates

Какие пациенты получают пользу от фибринолиза по сравнению с одной лишь антикоагуляцией?

Поскольку фибринолитические препараты быстро растворяют сгусток, но повышают риск кровотечения, их применение при таких состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии, ограничивается более тяжелыми проявлениями, а граница между фибринолизом и одной лишь антикоагуляцией остается вопросом оценки соотношения риска и пользы.

Seminal works

• ortel-2020
• cuker-2018
• hunt-2014

Frequently asked questions

В чем разница между антикоагулянтом и фибринолитиком?

Антикоагулянт снижает способность крови к образованию новых сгустков и используется для предотвращения или ограничения тромбоза. Фибринолитик, или тромболитик, активно разрушает уже образовавшийся сгусток. Фибринолитики действуют быстрее, но несут более высокий риск кровотечения, поэтому они зарезервированы для специфических тяжелых ситуаций.

Почему некоторые антикоагулянты требуют контроля анализами крови, а другие нет?

Препараты, такие как нефракционированный гепарин и варфарин, имеют переменное действие у разных пациентов и отслеживаются с помощью тестов, таких как АЧТВ, анти-Ха или МНО, чтобы поддерживать их в целевом диапазоне. Низкомолекулярные гепарины и прямые оральные антикоагулянты имеют более предсказуемое действие и обычно назначаются в фиксированных дозах без рутинного мониторинга.