Антикоагулянты и антиагреганты

Антикоагулянты и антиагреганты — это два основных класса антитромботических препаратов, используемых для предотвращения и лечения патологического образования тромбов. Антикоагулянты действуют на каскад коагуляции и фибрин-образующее звено гемостаза, тогда как антиагреганты ингибируют активацию и агрегацию тромбоцитов. Вместе они воздействуют на различные, но взаимосвязанные процессы, приводящие к образованию артериальных и венозных тромбов.

Definition

Антитромботические препараты — это средства, которые уменьшают образование тромбов путем ингибирования компонентов каскада коагуляции (антикоагулянты) или путем подавления активации и агрегации тромбоцитов (антиагреганты).

Scope

Эта область знакомит читателя с фармакологией антитромботической терапии: как каскад коагуляции и функция тромбоцитов предоставляют мишени для лекарств, основные группы препаратов (гепарины, антагонисты витамина К, прямые пероральные антикоагулянты и антиагреганты), а также общие принципы эффективности, риска кровотечений, мониторинга и реверсии. Это справочный обзор, который служит основой для подробных тематических статей; он не является клиническим руководством или рекомендацией по назначению.

Sub-topics

• Антиагреганты
• Прямые оральные антикоагулянты
• Гепарин и низкомолекулярные гепарины
• Антагонисты витамина К

Core questions

• На какое звено гемостаза нацелен данный препарат: образование фибрина через каскад коагуляции или активацию и агрегацию тромбоцитов?
• Чем основные классы антикоагулянтов отличаются по механизму действия, пути введения, началу действия, мониторингу и обратимости?
• Почему антитромботическая терапия сопряжена с неотъемлемым риском кровотечения, и как концептуализируется баланс между профилактикой тромбоза и кровотечением?
• Чем отличаются артериальные (богатые тромбоцитами) и венозные (богатые фибрином) тромбы, и как это различие влияет на выбор класса препаратов?

Key concepts

• Каскад коагуляции и генерация тромбина
• Активация, адгезия и агрегация тромбоцитов
• Артериальные (белые, богатые тромбоцитами) против венозных (красные, богатые фибрином) тромбов
• Терапевтическое окно и риск кровотечения
• Мониторинг антикоагуляции и лабораторные анализы
• Агенты для реверсии и антидоты
• Антитромботическая стратегия и выбор на основе рекомендаций

Mechanisms

Гемостаз зависит от двух взаимодействующих систем: первичного гемостаза, при котором тромбоциты прилипают к поврежденной стенке сосуда и агрегируют, образуя пробку, и вторичного гемостаза, при котором каскад коагуляции генерирует тромбин, который превращает фибриноген в стабилизирующую фибриновую сеть. Фури и Фури описывают, как экспрессия тканевого фактора и активация тромбоцитов стимулируют образование тромбов in vivo. Антикоагулянты прерывают каскад в разных точках: гепарины потенцируют антитромбин для ингибирования тромбина и фактора Xa; антагонисты витамина К истощают функциональные витамин К-зависимые факторы свертывания; а прямые пероральные антикоагулянты связывают тромбин или фактор Xa напрямую. Антиагреганты действуют на первичный гемостаз, блокируя синтез тромбоксана, рецепторы АДФ (P2Y12) или интегрин гликопротеина IIb/IIIa. Поскольку артериальные тромбы богаты тромбоцитами, а венозные тромбы богаты фибрином, эти два класса препаратов в целом соответствуют различным тромботическим состояниям.

Clinical relevance

Антитромботические препараты играют центральную роль в профилактике и лечении венозной тромбоэмболии, инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий, и артериальных событий, таких как острые коронарные синдромы, а ACCP и другие организации периодически выпускают основанные на доказательствах рекомендации по их применению. Понимание их механизмов и компромисса между профилактикой тромбоза и риском кровотечения является частью фармакологии и оценки доказательств; эта статья описывает, как действуют эти агенты и как организованы доказательства, и не является основой для индивидуального назначения или принятия решений о дозировке.

Epidemiology

Тромботические заболевания являются одной из ведущих причин глобальной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а антитромботические средства входят в число наиболее широко назначаемых классов препаратов. Кровотечение является основным побочным эффектом, характерным для всего класса, и баланс ишемической пользы и геморрагического вреда на популяционном уровне является повторяющейся темой в литературе по рекомендациям, обобщенной ACCP.

History

Антитромботическая фармакология развивалась на протяжении двадцатого века: гепарин был выделен в 1916 году и вошел в клиническую практику в 1930-1940-х годах, кумариновые антикоагулянты появились в результате работы с испорченным донниковым сеном и утвердились как варфарин, а антиагрегантное действие аспирина было признано в середине века. Конец двадцатого века принес низкомолекулярные гепарины и тиенопиридиновые антиагреганты, а двадцать первый век представил прямые пероральные антикоагулянты, расширив возможности, обобщенные в последовательных изданиях рекомендаций ACCP.

Debates

Как следует формулировать баланс между профилактикой тромбоза и риском кровотечения?

Каждое антитромботическое вмешательство сопряжено с уменьшением тромботических событий за счет увеличения кровотечений, и то, как взвешивать эти конкурирующие риски для различных популяций и показаний, является постоянным предметом внимания в литературе по рекомендациям.

Key figures

• Bruce Furie
• Jack Hirsh
• John Eikelboom
• Gordon Guyatt

Seminal works

• furie-2008
• guyatt-2012

Frequently asked questions

В чем разница между антикоагулянтом и антиагрегантом?

Антикоагулянты действуют на каскад коагуляции, уменьшая образование фибрина, в то время как антиагреганты ингибируют активацию и агрегацию тромбоцитов. Они нацелены на разные звенья гемостаза и в целом соответствуют богатым фибрином венозным тромбам и богатым тромбоцитами артериальным тромбам соответственно.

Почему все антитромботические препараты несут риск кровотечения?

По своей природе они подавляют реакции организма на образование сгустков, поэтому то же действие, которое предотвращает патологические тромбы, также нарушает гемостатический ответ на повреждение сосудов, делая кровотечение характерным побочным эффектом для всего класса.