Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это форма острого диффузного воспалительного повреждения легких, при котором повреждение альвеолярно-капиллярного барьера приводит к заполнению альвеол богатой белком жидкостью, вызывая тяжелую гипоксемию и снижение податливости легких. Это скорее синдром, чем отдельное заболевание, вызываемый различными повреждающими факторами, такими как пневмония, сепсис или травма, и определяется клиническими и физиологическими критериями.

Definition

ОРДС — это острое диффузное воспалительное повреждение легких, определяемое Берлинскими критериями как острое начало в течение недели после известного повреждающего воздействия, двусторонние затемнения, не полностью объясняемые сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью, и гипоксемия, оцениваемая по соотношению парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Эта тема охватывает ОРДС как проявление острого повреждения микрососудов легких и альвеолярного эпителия: нарушение альвеолярно-капиллярного барьера, возникающую гипоксемию и ригидность легких, а также консенсусные критерии, которые определяют и оценивают степень тяжести. Это справочное описание того, как синдром понимается и определяется, а не руководство по вентиляционному или фармакологическому лечению.

Core questions

• Какое повреждение альвеолярно-капиллярного барьера лежит в основе ОРДС?
• Как Берлинские критерии определяют и оценивают синдром?
• Почему гипоксемия при ОРДС часто бывает тяжелой и рефрактерной?
• Какой спектр повреждающих факторов может вызвать диффузное альвеолярное повреждение?

Key concepts

• Диффузное альвеолярное повреждение
• Нарушение альвеолярно-капиллярного барьера
• Отек легких с повышенной проницаемостью (некардиогенный)
• Тяжелая гипоксемия и снижение податливости легких
• Берлинское определение и оценка степени тяжести по PaO2/FiO2
• Гетерогенные провоцирующие факторы (пневмония, сепсис, травма)

Mechanisms

При ОРДС провоцирующее повреждение вызывает воспалительную реакцию, которая повреждает альвеолярный эпителий и эндотелий легочных капилляров, разрушая барьер, который обычно поддерживает альвеолы сухими. Богатая белком жидкость и воспалительные клетки заполняют воздушные пространства, функция сурфактанта нарушается, а легкие становятся ригидными и склонными к коллапсу. Результатом является отек легких с повышенной проницаемостью и тяжелым нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения и шунтированием, что приводит к гипоксемии, которая часто является рефрактерной; поскольку повреждение носит очаговый характер, объем аэрированных легких значительно уменьшается (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ОРДС диагностируется, когда острая, тяжелая гипоксемия и двусторонние затемнения легких развиваются после провоцирующего воздействия и не могут быть объяснены в первую очередь сердечной недостаточностью, при этом степень тяжести оценивается по степени гипоксемии. Эта статья описывает, как синдром определяется и понимается, и не является основой для индивидуальной диагностики или принятия решений по вентиляционному или медикаментозному лечению.

Epidemiology

ОРДС является важной причиной острой дыхательной недостаточности и госпитализации в отделение интенсивной терапии, при этом популяционные исследования документируют значительную заболеваемость и высокую смертность среди пострадавших; оценки варьируются в зависимости от используемого определения и изучаемой популяции (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Стандартное определение случая — Берлинское определение (ARDS Definition Task Force, 2012), с механизмом и клиническими особенностями, обобщенными в широко цитируемых обзорах (Ware, 2000; Thompson, 2017), и заболеваемостью, охарактеризованной в популяционных когортных исследованиях (Rubenfeld, 2005); они цитируются для определения и ориентации, а не как директивы по лечению.

History

ОРДС был впервые описан как отдельная клиническая единица в конце 1960-х годов под названием «респираторный дистресс-синдром взрослых», и его определение постепенно стандартизировалось, кульминацией чего стало консенсусное Берлинское определение, которое заменило более ранние критерии и оценивало степень тяжести по степени гипоксемии (ARDS Definition Task Force, 2012). Затем популяционные исследования уточнили его заболеваемость и исходы (Rubenfeld, 2005).

Debates

Как следует определять ОРДС и оценивать его тяжесть?

Берлинское определение уточнило более ранние критерии, оценивая степень тяжести по соотношению PaO2/FiO2 и ужесточая требования, но границы синдрома и способы выявления более легких или развивающихся повреждений остаются предметом постоянного уточнения.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Является ли ОРДС разновидностью сердечной недостаточности?

Нет. Отек легких при ОРДС является результатом повышенной проницаемости поврежденного альвеолярно-капиллярного барьера, а не повышенного давления наполнения сердца, и Берлинское определение требует, чтобы данные не были полностью объяснены сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.

Какие состояния могут привести к ОРДС?

Его может спровоцировать ряд прямых и косвенных повреждающих факторов, включая пневмонию, аспирацию, сепсис, тяжелую травму и другие системные воспалительные состояния.