Неинвазивная вентиляция с положительным давлением

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (НВЛ) обеспечивает вентиляционную поддержку через плотно прилегающую маску или интерфейс, а не через эндотрахеальную трубку, предоставляя преимущества поддержки положительным давлением, избегая при этом интубации и связанных с ней осложнений. Это метод первой линии для некоторых форм острой дыхательной недостаточности, наиболее очевидно для гиперкапнической недостаточности при обострениях хронической обструктивной болезни легких и кардиогенном отеке легких.

Definition

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением — это подача вспомогательной вентиляции через неинвазивный интерфейс, такой как лицевая или носовая маска, обычно в виде двухуровневой поддержки, которая сочетает более высокое давление на вдохе для усиления вентиляции с более низким давлением на выдохе для поддержания проходимости дыхательных путей и рекрутирования альвеол, применяемая без искусственных дыхательных путей.

Scope

Эта статья описывает принципы поддержки положительным давлением, подаваемой через маску, показания, наилучшим образом подтвержденные доказательствами, важность отбора и мониторинга пациентов, а также взаимосвязь НВЛ с высокопоточной назальной оксигенацией и интубацией. Это справочная и образовательная тема, а не источник настроек или инструкций по лечению для отдельных пациентов.

Core questions

• Чем неинвазивная вентиляция отличается от инвазивной механической вентиляции?
• При каких формах острой дыхательной недостаточности НВЛ наиболее очевидно полезна?
• Почему тщательный отбор и мониторинг пациентов так важны для НВЛ?
• Как НВЛ и высокопоточная назальная оксигенация соотносятся друг с другом?

Key concepts

• Маска или неинвазивный интерфейс
• Двухуровневое положительное давление в дыхательных путях
• Положительное давление в дыхательных путях на вдохе и выдохе
• Разгрузка дыхательных мышц
• Избегание интубации
• Отбор пациентов и неудача НВЛ
• Высокопоточная назальная оксигенация

Mechanisms

НВЛ подает положительное давление в дыхательные пути через маску для поддержки дыхания без искусственных дыхательных путей. Давление на вдохе увеличивает дыхательный объем и разгружает дыхательные мышцы, снижая работу дыхания и улучшая выведение углекислого газа, что особенно ценно при гиперкапнической недостаточности; давление на выдохе противодействует внутреннему положительному давлению в конце выдоха, помогает поддерживать альвеолы открытыми и улучшает оксигенацию. Избегая интубации, НВЛ предотвращает риски, связанные с искусственными дыхательными путями, но она зависит от бодрствующего, сотрудничающего пациента, который может защитить дыхательные пути и переносить интерфейс, а неудача НВЛ, задерживающая необходимую интубацию, может быть вредной (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline).

Clinical relevance

НВЛ является широко используемой альтернативой интубации при некоторых видах острой дыхательной недостаточности и формирует подход клиницистов к оценке доказательств по респираторной поддержке. Эта статья объясняет, где доказательства наиболее убедительны и почему важен отбор пациентов; она описывает концепции и доказательства и не является основой для индивидуальных диагностических или лечебных решений.

Epidemiology

Использование неинвазивной вентиляции при острой дыхательной недостаточности значительно расширилось с 1990-х годов, став стратегией первой линии при обострениях хронической обструктивной болезни легких и кардиогенном отеке легких, в то время как ее роль при гипоксемической недостаточности более вариабельна и сопряжена с более высоким риском неудачи, требующей интубации (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Evidence & guidelines

Рандомизированные исследования показали, что НВЛ снижает потребность в интубации и улучшает исходы при острых обострениях хронической обструктивной болезни легких (Brochard-1995), а рекомендации профессиональных обществ дают сильные рекомендации по НВЛ при гиперкапнических обострениях ХОБЛ и кардиогенном отеке легких, будучи более осторожными при de novo гипоксемической недостаточности (Rochwerg-2017-guideline). Отдельное исследование подняло вопрос об альтернативе высокопоточной назальной оксигенации при гипоксемической недостаточности (Frat-2015). Эта статья суммирует эти данные без указания конкретных настроек.

History

Неинвазивная поддержка положительным давлением выросла из применения масочной вентиляции и постоянного положительного давления в дыхательных путях, а знаковое рандомизированное исследование 1995 года продемонстрировало, что НВЛ снижает интубацию и смертность при обострениях ХОБЛ, утвердив ее в качестве терапии первой линии (Brochard-1995). Последующие десятилетия расширили ее использование до кардиогенного отека легких и прояснили ее ограничения при гипоксемической недостаточности, что привело к появлению международных рекомендаций и исследований, изучающих высокопоточную назальную оксигенацию в качестве альтернативы (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Debates

Какова роль НВЛ при de novo гипоксемической дыхательной недостаточности?

В отличие от ее хорошо зарекомендовавшей себя роли при гиперкапнической ХОБЛ и кардиогенном отеке, НВЛ при гипоксемической недостаточности имеет более высокий процент неудач, и вопрос о том, что следует предпочесть — ее или высокопоточную назальную оксигенацию, а также как избежать вредных задержек с интубацией, остается предметом споров.

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

Когда неинвазивная вентиляция наиболее очевидно полезна?

Наиболее убедительные доказательства подтверждают применение НВЛ при гиперкапнической дыхательной недостаточности, вызванной острыми обострениями хронической обструктивной болезни легких, и при остром кардиогенном отеке легких, где она снижает потребность в интубации.

Почему неинвазивная вентиляция может быть неэффективной?

НВЛ требует сотрудничающего пациента, который может защитить дыхательные пути и переносить маску; она может быть неэффективной при тяжелой дыхательной недостаточности, высоком риске секреции или аспирации, или нарушении сознания, а неудачная попытка, задерживающая необходимую интубацию, может быть вредной.