Острый коронарный синдром и боль в груди

Острый коронарный синдром (ОКС) и более широкое понятие острой боли в груди являются одними из наиболее распространенных и критически важных проблем в неотложной медицине. Эта область охватывает подход врача скорой помощи к пациенту с возможной ишемией миокарда: быструю стратификацию риска, интерпретацию электрокардиограммы, тестирование сердечных биомаркеров и различие между инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST.

Definition

Острый коронарный синдром — это спектр состояний, вызванных острой ишемией миокарда, от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST; острая боль в груди является основным симптомом, который побуждает к оценке ОКС и ряда других сердечных и несердечных причин.

Scope

Эта область ориентирует читателя на диагностическое обоснование острой боли в груди, а не на специфическое медикаментозное или процедурное лечение. Она связывает клинические состояния (ОКС, ИМпST) с основными диагностическими инструментами (электрокардиограмма и сердечный тропонин) и структурированными системами оценки риска, используемыми для разделения пациентов, нуждающихся в срочной реперфузии или госпитализации, от тех, кто может быть безопасно выписан. Это справочный и образовательный обзор, а не протокол лечения.

Sub-topics

• Острый коронарный синдром
• Интерпретация электрокардиограммы
• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
• Тропонин и сердечные биомаркеры

Core questions

• Как врач скорой помощи отличает ишемическую боль в груди от некардиальных причин?
• Какую роль играют электрокардиограмма и сердечный тропонин в ранней диагностике острого коронарного синдрома?
• Как стратифицируются пациенты с острой болью в груди по риску неблагоприятных сердечных событий?
• Что отличает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, требующий немедленной реперфузии, от острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST?

Key concepts

• Спектр острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, ИМбпST, ИМпST)
• 12-канальная электрокардиография
• Сердечный тропонин и высокочувствительные анализы
• Стратификация риска (шкалы GRACE, HEART, TIMI)
• Подъем сегмента ST против отсутствия подъема сегмента ST
• Универсальное определение инфаркта миокарда

Mechanisms

Большинство острых коронарных синдромов возникают в результате разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки с наложением тромбоза, что приводит к внезапному несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. Степень и стойкость окклюзии коронарной артерии определяют клиническую и электрокардиографическую картину: трансмуральная, стойкая окклюзия обычно вызывает подъем сегмента ST и продолжающийся некроз миоцитов, тогда как субтотальная или преходящая окклюзия вызывает синдромы без подъема сегмента ST, обнаруживаемые по высвобождению сердечных биомаркеров. Таким образом, диагностический подход объединяет анамнез симптомов, электрокардиограмму и серийное измерение тропонина.

Clinical relevance

Острая боль в груди составляет значительную долю обращений в отделения неотложной помощи, а пропущенный острый коронарный синдром является признанным источником вреда. Описанные здесь диагностические подходы объясняют, как клиницисты взвешивают симптомы, электрокардиографические данные и биомаркеры для оценки вероятности острого коронарного события. Материал носит образовательный характер и описывает, как генерируются и применяются доказательства; он не заменяет клинического суждения или индивидуализированного ухода.

Epidemiology

Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин смерти во всем мире, а острый коронарный синдром — частой причиной обращения за неотложной помощью. Только у меньшинства пациентов, обращающихся с болью в груди, в конечном итоге диагностируется острый коронарный синдром, поэтому структурированная стратификация риска и серийное тестирование имеют центральное значение для неотложной оценки.

Evidence & guidelines

Современная практика опирается на основные рекомендации обществ, включая Рекомендации ESC 2023 года по ведению острых коронарных синдромов (Byrne et al., 2023) и Рекомендации AHA/ACC 2021 года по боли в груди (Gulati et al., 2021). Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (Thygesen et al., 2018) стандартизирует биомаркерные и клинические критерии инфаркта, а валидированные шкалы риска, такие как GRACE (Fox et al., 2006), поддерживают прогнозирование.

History

Неотложная оценка боли в груди эволюционировала от опоры на электрокардиограмму и креатинкиназу к диагностике, ориентированной на тропонин, а термин «острый коронарный синдром» получил широкое распространение для обозначения общей патофизиологии разрыва бляшки, лежащей в основе нестабильной стенокардии, ИМбпST и ИМпST. Последовательные универсальные определения инфаркта миокарда (Thygesen et al., 2018) и итеративные рекомендации обществ отражают растущую точность анализов биомаркеров и консолидацию инструментов стратификации риска.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• gulati-2021
• fox-2006

Frequently asked questions

Всегда ли боль в груди означает сердечный приступ?

Нет. Острая боль в груди имеет множество сердечных и несердечных причин, и лишь меньшинство обращений за неотложной помощью обусловлено острым коронарным синдромом; структурированная оценка с помощью электрокардиограммы, тропонина и шкал риска используется для оценки вероятности сердечной причины.

В чем разница между острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда?

Острый коронарный синдром — это более широкий спектр острой ишемии миокарда, который включает нестабильную стенокардию, ИМбпST и ИМпST; инфаркт миокарда относится конкретно к подмножеству с обнаруживаемым некрозом миоцитов, соответствующим критериям универсального определения.