Terceira Fase do Trabalho de Parto: Descolamento e Dequitação da Placenta

A terceira fase do trabalho de parto é o intervalo desde o nascimento do bebé até à dequitação da placenta e membranas. Os cuidados nesta fase são um foco da prática obstétrica, pois a forma como é gerida influencia o risco de hemorragia pós-parto, uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo.

Definition

A terceira fase do trabalho de parto é o período desde o nascimento do bebé até à expulsão da placenta e membranas; a sua gestão refere-se aos cuidados prestados durante este intervalo para apoiar a dequitação da placenta e reduzir o risco de hemorragia pós-parto.

Scope

Esta entrada abrange a fisiologia do descolamento e dequitação da placenta, o contraste entre a gestão ativa e a gestão expectante (fisiológica) da terceira fase, os componentes da gestão ativa (um uterotónico profilático, gestão do cordão umbilical e tração controlada do cordão umbilical) e o momento do clampeamento do cordão umbilical. É uma visão geral de referência e não fornece dosagens ou instruções de gestão individualizadas.

Core questions

• Que processos fisiológicos levam ao descolamento e dequitação da placenta?
• Como diferem a gestão ativa e a expectante da terceira fase, e quais são os seus efeitos?
• Quais são os componentes da gestão ativa e a evidência por trás de cada um?
• Como o momento do clampeamento do cordão umbilical afeta os resultados maternos e neonatais?

Key concepts

• Descolamento e dequitação da placenta
• Gestão ativa da terceira fase
• Gestão expectante (fisiológica)
• Uterotónicos profiláticos (por exemplo, ocitocina)
• Tração controlada do cordão umbilical
• Momento do clampeamento do cordão umbilical
• Prevenção da hemorragia pós-parto
• Tónus e involução uterina

Mechanisms

Após o nascimento do bebé, a contração uterina contínua reduz o local de inserção da placenta, fazendo com que a placenta se desprenda da parede uterina e seja expulsa, enquanto a contração do miométrio comprime as artérias espirais para limitar a perda de sangue. A gestão ativa procura melhorar e acelerar este processo: um uterotónico profilático, como a ocitocina, aumenta a contração uterina (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018), e a tração controlada do cordão umbilical auxilia a dequitação da placenta descolada; em conjunto, estes reduzem a perda de sangue em comparação com a gestão expectante (Begley et al., 2019). O momento do clampeamento do cordão umbilical afeta a transfusão placentária para o recém-nascido (McDonald & Middleton, 2008).

Clinical relevance

Como a hemorragia pós-parto é uma das principais causas de morte materna, a gestão da terceira fase é um componente de alta prioridade nos cuidados intraparto, e os uterotónicos profiláticos são amplamente recomendados para prevenção (WHO, 2018; Gallos et al., 2018). A escolha entre a gestão ativa e a expectante e o momento do clampeamento do cordão umbilical envolvem o equilíbrio de considerações maternas e neonatais. Esta entrada descreve estas abordagens a um nível de referência e não fornece dosagens ou orientações individualizadas.

Epidemiology

A hemorragia pós-parto complica uma minoria substancial de nascimentos e é uma das principais causas diretas de mortalidade materna, com a maior carga em ambientes de baixos recursos. A adoção da gestão ativa e dos uterotónicos profiláticos, e as práticas em torno do clampeamento do cordão umbilical, variam consoante o contexto e têm-se alterado ao longo do tempo à medida que a evidência e as orientações evoluíram.

Evidence & guidelines

Revisões sistemáticas Cochrane mostram que a gestão ativa reduz o risco de hemorragia pós-parto grave em comparação com a gestão expectante, embora com algumas desvantagens (Begley et al., 2019); a ocitocina profilática reduz a hemorragia pós-parto (Salati et al., 2019); e uma meta-análise em rede compara agentes uterotónicos para prevenção (Gallos et al., 2018). A evidência sobre o clampeamento tardio (em vez de precoce) do cordão umbilical informa a prática neonatal (McDonald & Middleton, 2008). A OMS (2018) recomenda um uterotónico profilático para todos os nascimentos.

History

A gestão ativa da terceira fase foi desenvolvida e promovida ao longo do final do século XX como um meio de reduzir a hemorragia pós-parto, e grandes ensaios e revisões sistemáticas clarificaram subsequentemente os seus benefícios e a contribuição dos seus componentes individuais. O momento do clampeamento do cordão umbilical, há muito realizado precocemente, foi reexaminado à medida que a evidência se acumulava a favor do clampeamento tardio para benefício neonatal, levando a orientações revistas.

Debates

Quais componentes da gestão ativa impulsionam o seu benefício?

A gestão ativa agrupa um uterotónico, tração do cordão umbilical e (historicamente) clampeamento precoce do cordão umbilical; a pesquisa tem trabalhado para desvendar quais componentes reduzem a hemorragia, e o clampeamento precoce do cordão umbilical foi amplamente abandonado em favor do clampeamento tardio.

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre a gestão ativa e a expectante da terceira fase?

A gestão ativa utiliza um uterotónico profilático, gestão do cordão umbilical e tração controlada do cordão umbilical para acelerar a dequitação da placenta e reduzir a perda de sangue, enquanto a gestão expectante (fisiológica) aguarda a dequitação espontânea da placenta sem estas intervenções.

Por que a gestão da terceira fase é considerada importante?

Porque a hemorragia pós-parto é uma das principais causas de morte materna, e a forma como a terceira fase é gerida — particularmente o uso de um uterotónico profilático — afeta substancialmente o risco de hemorragia grave.