Próteses Valvulares Cardíacas

Uma prótese valvular cardíaca é um dispositivo artificial implantado para substituir uma válvula nativa doente. As próteses dividem-se em duas grandes famílias: válvulas mecânicas, construídas a partir de materiais sintéticos duráveis, e válvulas biológicas (bioprotéticas), feitas de tecido animal ou humano. A escolha entre elas baseia-se numa troca central — a longa durabilidade das válvulas mecânicas versus a necessidade de anticoagulação vitalícia, em contraste com a ausência de anticoagulação das válvulas de tecido versus a sua vida útil finita.

Definition

Uma prótese valvular cardíaca é um dispositivo mecânico ou biológico que substitui uma válvula cardíaca nativa para restaurar um fluxo sanguíneo competente e unidirecional; as válvulas mecânicas utilizam oclusores sintéticos que requerem anticoagulação vitalícia, enquanto as válvulas bioprotéticas utilizam tecido animal ou humano e estão sujeitas a deterioração estrutural gradual.

Scope

Esta entrada abrange os dois tipos de próteses, a sua construção e a troca entre durabilidade e anticoagulação que as distingue, os principais modos de falha da prótese valvular e as considerações que informam a seleção da prótese. É uma referência focada no dispositivo; não fornece regimes de anticoagulação, dosagem ou aconselhamento individualizado sobre qual válvula um determinado paciente deve receber.

Core questions

• Como as próteses mecânicas e biológicas diferem em durabilidade e requisitos de anticoagulação?
• Quais são os principais modos de falha da prótese valvular?
• Que fatores informam a escolha do tipo de prótese?

Key concepts

• Válvula mecânica
• Válvula bioprotética (de tecido)
• Anticoagulação vitalícia
• Deterioração estrutural da válvula
• Desajuste prótese-paciente
• Trombose e endocardite de prótese valvular
• Durabilidade da válvula

Mechanisms

As válvulas mecânicas utilizam oclusores sintéticos rígidos — historicamente uma esfera em gaiola, depois um disco basculante, e agora mais comummente dois folhetos pivotantes (design bivalvular) — que são extremamente duráveis, mas apresentam superfícies trombogénicas, exigindo anticoagulação vitalícia para prevenir trombose valvular e tromboembolismo. As válvulas bioprotéticas utilizam pericárdio animal ou tecido valvular porcino quimicamente tratado, montados num stent ou sem stent; são muito menos trombogénicas e geralmente evitam a anticoagulação a longo prazo, mas o tecido sofre deterioração estrutural da válvula — calcificação e rutura dos folhetos — que limita a sua vida útil e é mais rápida em pacientes mais jovens. Além destes comportamentos intrínsecos, qualquer prótese pode falhar por trombose, endocardite infeciosa, fuga paravalvular ou desajuste prótese-paciente, em que uma válvula efetivamente demasiado pequena deixa um gradiente residual. A seleção de uma válvula, portanto, equilibra a durabilidade esperada, os riscos hemorrágicos e trombóticos da anticoagulação, a idade do paciente e a preferência.

Clinical relevance

A escolha da prótese é uma das decisões definidoras na substituição valvular, e as diretrizes enquadram-na em torno da idade do paciente, da durabilidade das válvulas de tecido e do compromisso vitalício e riscos da anticoagulação, decididos em conjunto com o paciente. Esta entrada descreve os dispositivos e as suas compensações para referência; não especifica alvos de anticoagulação nem recomenda uma prótese para qualquer indivíduo.

Epidemiology

Em todas as populações, tem havido uma mudança acentuada nas últimas décadas em direção às válvulas bioprotéticas, inclusive em pacientes progressivamente mais jovens, impulsionada pelo desejo de evitar a anticoagulação e pela perspetiva de tratamento transcateter válvula-em-válvula posterior de uma bioprótese degenerada. Dados de coortes comparativas informam como a troca durabilidade-versus-anticoagulação se manifesta por idade.

History

A era moderna da substituição valvular começou por volta de 1960 com a válvula Starr-Edwards de esfera em gaiola, a primeira prótese amplamente bem-sucedida. O design mecânico evoluiu então através de válvulas de disco basculante para válvulas bivalvulares com hemodinâmica melhorada, enquanto as válvulas bioprotéticas se desenvolveram em paralelo usando tecido tratado com glutaraldeído. O advento dos procedimentos transcateter válvula-em-válvula, que tratam uma bioprótese degenerada sem reoperação, influenciou ainda mais o equilíbrio em direção às válvulas de tecido.

Debates

Válvula mecânica versus bioprotética em pacientes mais jovens

As válvulas mecânicas duram mais, mas comprometem o paciente a anticoagulação vitalícia, enquanto as válvulas de tecido evitam a anticoagulação, mas deterioram-se mais cedo; comparações observacionais sugerem que a idade em que o equilíbrio muda tem vindo a diminuir, mas o limiar ótimo permanece em debate.

Key figures

• Albert Starr
• Miles Lowell Edwards

Seminal works

• goldstone-2017

Frequently asked questions

Qual é a principal troca entre válvulas mecânicas e de tecido?

As válvulas mecânicas são muito duráveis, mas requerem anticoagulação vitalícia para prevenir a formação de coágulos; as válvulas de tecido geralmente evitam a anticoagulação a longo prazo, mas desgastam-se com o tempo, mais rapidamente em pacientes mais jovens. A escolha pondera a durabilidade contra o fardo e os riscos da anticoagulação.

Por que as válvulas bioprotéticas acabam por falhar?

Os seus folhetos de tecido sofrem deterioração estrutural da válvula — calcificação progressiva e rutura — o que faz com que a válvula se torne estenótica ou regurgitante ao longo dos anos. Este processo é mais rápido em pacientes mais jovens, razão pela qual a durabilidade é um fator chave na escolha da prótese.