Patologia e Cirurgia da Valva Aórtica

A valva aórtica guarda o fluxo de saída do ventrículo esquerdo para a aorta, e sua doença assume duas formas principais: estenose aórtica, um estreitamento que obstrui a ejeção, e regurgitação aórtica, uma incompetência que permite o refluxo de sangue para o ventrículo na diástole. Este tópico aborda a patologia dessas lesões e os procedimentos cirúrgicos e transcateter usados para tratá-las, um campo remodelado nas últimas duas décadas pela substituição transcateter da valva aórtica.

Definition

A patologia da valva aórtica compreende os distúrbios estruturais e funcionais da valva aórtica — principalmente estenose e regurgitação — e os procedimentos cirúrgicos ou transcateter usados para aliviar a obstrução ou restaurar a competência da valva.

Scope

A entrada aborda a estrutura da valva aórtica, incluindo a variante bicúspide, os mecanismos de estenose e regurgitação, as consequências ventriculares da sobrecarga de pressão e volume, e o espectro de tratamento, desde a substituição cirúrgica até o implante transcateter. É uma referência anatômica e metodológica e não fornece indicações ou limiares para operar um paciente individual.

Core questions

• O que causa a estenose aórtica calcífica e bicúspide e como elas diferem?
• Como a sobrecarga de pressão da estenose e a sobrecarga de volume da regurgitação afetam o ventrículo esquerdo?
• Quando a substituição cirúrgica é preferida em relação ao implante transcateter, e vice-versa?

Key concepts

• Estenose aórtica
• Regurgitação aórtica
• Doença da valva aórtica calcífica (degenerativa)
• Valva aórtica bicúspide
• Sobrecarga de pressão e hipertrofia concêntrica
• Substituição cirúrgica da valva aórtica
• Substituição transcateter da valva aórtica (TAVR/TAVI)

Mechanisms

A estenose aórtica geralmente surge de um processo ativo, semelhante à aterosclerose, de calcificação dos folhetos que progressivamente enrijece e estreita a valva; uma valva bicúspide congênita, presente em uma pequena porcentagem da população, acelera esse processo e tende a levar os pacientes à cirurgia mais cedo. A obstrução do fluxo de saída resultante impõe uma sobrecarga de pressão crônica que impulsiona a hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo. A regurgitação aórtica, por outro lado, surge de doença dos folhetos ou de dilatação da raiz da aorta e da aorta ascendente que impede a coaptação dos folhetos; o volume regurgitante impõe uma sobrecarga combinada de pressão e volume que dilata o ventrículo. Ambas as lesões são bem toleradas por anos antes do aparecimento de sintomas ou descompensação ventricular, razão pela qual sua história natural e o momento da intervenção são temas centrais. O tratamento substitui ou, menos frequentemente, repara a valva — cirurgicamente com uma prótese ou, cada vez mais, inserindo uma prótese por meio de um cateter (substituição transcateter da valva aórtica).

Clinical relevance

A estenose aórtica calcífica está entre as lesões valvares mais comuns em populações envelhecidas, e a introdução da substituição transcateter ampliou a população que pode ser tratada, incluindo pacientes antes considerados inoperáveis. Esta entrada descreve a doença e a base de evidências para referência; não fornece o momento operatório nem recomenda um tratamento específico para um indivíduo, que são questões para as diretrizes atuais e a equipe cardíaca.

Epidemiology

A estenose aórtica calcífica torna-se cada vez mais prevalente com a idade e é uma indicação principal para intervenção valvar em idosos. A valva aórtica bicúspide é a malformação cardíaca congênita mais comum e predispõe a estenose ou regurgitação mais precoces e a aortopatia associada. Ensaios randomizados estenderam progressivamente a substituição transcateter de pacientes de alto e risco intermediário para pacientes selecionados de baixo risco.

History

A substituição cirúrgica da valva aórtica tornou-se viável com a circulação extracorpórea e as primeiras valvas protéticas por volta de 1960 e foi por décadas o único tratamento eficaz para doenças graves. O primeiro implante transcateter de valva aórtica em humanos em 2002 abriu uma rota alternativa, e uma sequência de ensaios randomizados ao longo da década de 2010 estendeu a substituição transcateter de pacientes inoperáveis para pacientes de alto, risco intermediário e selecionados de baixo risco.

Debates

Substituição cirúrgica versus transcateter da valva aórtica em diferentes estratos de risco

Ensaios randomizados mostraram que a substituição transcateter é uma alternativa razoável à cirurgia em pacientes de alto e risco intermediário e, em pacientes selecionados de baixo risco, comparável em desfechos precoces; a durabilidade a longo prazo das valvas transcateter e a escolha ideal em pacientes mais jovens e de menor risco permanecem em estudo.

Key figures

• Catherine Otto
• Michael Reardon
• Martin Leon

Seminal works

• reardon-2017
• mack-2019
• siu-2010

Frequently asked questions

O que é uma valva aórtica bicúspide?

É uma variante congênita na qual a valva aórtica possui dois folhetos em vez dos três usuais. É a malformação cardíaca congênita mais comum, tende a calcificar e se tornar estenótica mais cedo do que uma valva normal de três folhetos, e está associada a doenças da aorta.

O que é a substituição transcateter da valva aórtica?

É um procedimento no qual uma valva protética é entregue através de um cateter — geralmente por uma artéria na perna — e posicionada dentro da valva nativa doente, sem removê-la cirurgicamente ou abrir o tórax. Tornou-se uma alternativa estabelecida à cirurgia para muitos pacientes com estenose aórtica.