Pré-eclâmpsia e Distúrbios Hipertensivos

Os distúrbios hipertensivos da gravidez são um espectro de condições definidas por pressão arterial elevada que surge durante a gestação. A pré-eclâmpsia, a mais clinicamente importante delas, é um distúrbio multissistêmico caracterizado por hipertensão de início recente após 20 semanas de gestação, acompanhada de proteinúria ou outros sinais de disfunção de órgãos maternos, e continua sendo uma das principais causas de morbidade materna e perinatal em todo o mundo.

Definition

A pré-eclâmpsia é um distúrbio multissistêmico específico da gravidez definido por hipertensão de início recente após 20 semanas de gestação, juntamente com proteinúria ou evidência de disfunção de órgãos-alvo maternos; a categoria mais ampla de distúrbios hipertensivos da gravidez também inclui hipertensão crônica, hipertensão gestacional e eclâmpsia (pré-eclâmpsia com convulsões).

Scope

Esta entrada abrange a classificação dos distúrbios hipertensivos da gravidez (hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica), os mecanismos placentários e endoteliais que se acredita estarem subjacentes à pré-eclâmpsia, e as características de alerta que tornam esses distúrbios centrais para a vigilância pré-natal. É uma visão geral de referência e educacional e não fornece limiares de pressão arterial para tratamento ou qualquer plano de manejo individualizado.

Core questions

• Como são classificados os distúrbios hipertensivos da gravidez?
• O que distingue a pré-eclâmpsia da hipertensão gestacional e crônica?
• Quais mecanismos placentários e endoteliais são considerados os impulsionadores da pré-eclâmpsia?
• Por que a remoção da placenta permanece central para a resolução da pré-eclâmpsia?

Key concepts

• Espectro dos distúrbios hipertensivos da gravidez
• Hipertensão de início recente após 20 semanas
• Proteinúria e disfunção de órgãos-alvo
• Placentação anormal
• Disfunção endotelial
• Eclâmpsia
• Síndrome HELLP
• Desequilíbrio angiogênico (sFlt-1/PlGF)

Key theories

Modelo de dois estágios da pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é conceituada como um distúrbio de dois estágios em que a placentação anormal e a perfusão uteroplacentária reduzida (estágio um) levam à liberação de fatores que causam a disfunção endotelial materna sistêmica e a síndrome clínica (estágio dois).

Mechanisms

A pré-eclâmpsia é amplamente compreendida através de um modelo de dois estágios. No primeiro estágio, o remodelamento prejudicado das artérias espirais produz perfusão placentária inadequada; o estresse placentário resultante libera fatores antiangiogênicos e inflamatórios na circulação materna. No segundo estágio, esses fatores, incluindo um desequilíbrio entre a tirosina quinase-1 solúvel semelhante a fms (sFlt-1) e o fator de crescimento placentário (PlGF), impulsionam a disfunção endotelial materna generalizada que se manifesta como hipertensão, proteinúria e envolvimento multiorgânico (Redman & Sargent, 2005; Chappell, 2021). Como a placenta é a fonte do distúrbio, sua remoção é o evento definitivo que permite a resolução (Mol, 2016).

Clinical relevance

Os distúrbios hipertensivos da gravidez estão entre as condições mais de perto monitoradas no cuidado pré-natal, e o reconhecimento de suas características de alerta, como aumento da pressão arterial, proteinúria, dor de cabeça intensa, distúrbios visuais e dor no quadrante superior direito, faz parte da vigilância materna. Esta entrada descreve como os distúrbios são definidos e por que são importantes; não é um guia para diagnosticar ou tratar qualquer paciente individual, e as decisões clínicas são de responsabilidade do médico assistente, seguindo as diretrizes atuais.

Epidemiology

A pré-eclâmpsia complica aproximadamente 2-8% das gestações em todo o mundo e, juntamente com a eclâmpsia, é uma das principais causas diretas de morte materna, particularmente em ambientes de baixa e média renda (Mol, 2016; Say, ver entrada da área). O risco é aumentado por nuliparidade, pré-eclâmpsia anterior, hipertensão crônica, diabetes preexistente, obesidade, gestação múltipla e extremos de idade materna.

Evidence & guidelines

O Boletim de Prática nº 222 do American College of Obstetricians and Gynecologists estabelece as definições e classificações atuais da hipertensão gestacional e da pré-eclâmpsia (ACOG, 2020). Grandes sínteses narrativas em The Lancet (Mol, 2016; Chappell, 2021) resumem a fisiopatologia, previsão e resultados, e a revisão da Science por Redman e Sargent (2005) articula o arcabouço da disfunção endotelial.

History

A eclâmpsia (do grego para um "clarão súbito") foi descrita na antiguidade como convulsões na gravidez, e a ligação com a hipertensão e a proteinúria foi estabelecida com o advento da medição da pressão arterial e da urinálise no final do século XIX e início do século XX. A compreensão moderna mudou decisivamente para um modelo placentário e endotelial no final do século XX, cristalizado no arcabouço de dois estágios resumido por Redman e Sargent (2005), e foi estendida pela descoberta do desequilíbrio do fator angiogênico como um correlato mensurável da doença (Chappell, 2021).

Debates

Como a pré-eclâmpsia deve ser definida quando a proteinúria está ausente?

As definições evoluíram para permitir o diagnóstico de pré-eclâmpsia na presença de hipertensão de início recente com disfunção de órgãos-alvo maternos, mesmo sem proteinúria, ampliando a síndrome para além de sua forma proteinúrica clássica.

Key figures

• Christopher Redman
• Ian Sargent

Seminal works

• redman-sargent-2005
• mol-2016
• chappell-2021

Frequently asked questions

Qual a diferença entre hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia?

A hipertensão gestacional é a pressão arterial alta de início recente após 20 semanas sem proteinúria ou outro envolvimento de órgãos, enquanto a pré-eclâmpsia adiciona proteinúria ou sinais de disfunção de órgãos-alvo maternos; a hipertensão gestacional pode progredir para pré-eclâmpsia.

Por que a remoção é considerada a resolução definitiva da pré-eclâmpsia?

Como a placenta é a fonte dos fatores que impulsionam o distúrbio, a remoção da placenta elimina essa fonte e permite que a síndrome materna se resolva, razão pela qual a pré-eclâmpsia é descrita como uma doença placentária (Mol, 2016).