Psicoterapia e Manejo de Transtornos de Personalidade

A psicoterapia estruturada é a pedra angular do tratamento para transtornos de personalidade, especialmente o transtorno de personalidade borderline, para o qual várias abordagens manualizadas foram desenvolvidas e testadas em ensaios randomizados. Esta entrada orienta o leitor sobre as principais psicoterapias baseadas em evidências e os princípios de manejo, resumindo a base de evidências em vez de prescrever cuidados.

Definition

Psicoterapia para transtornos de personalidade refere-se a tratamentos psicológicos estruturados, baseados em teoria, tipicamente administrados ao longo de meses, que visam reduzir sintomas como autoagressão e desregulação emocional e melhorar o funcionamento interpessoal e geral; em transtornos de personalidade, esses tratamentos são geralmente considerados a modalidade primária.

Scope

A entrada abrange os principais modelos psicoterapêuticos para transtornos de personalidade (notadamente terapia dialética comportamental, tratamento baseado em mentalização, psicoterapia focada na transferência e terapia do esquema), o papel do cuidado estruturado generalista e o lugar limitado e adjuvante da farmacoterapia. É de caráter educacional-referencial e não contém instruções de dosagem ou tratamento individualizado.

Core questions

• Quais psicoterapias estruturadas têm as evidências mais fortes para transtornos de personalidade?
• Como as psicoterapias especializadas se comparam com o cuidado generalista bem estruturado?
• Qual é o papel apropriado e limitado da medicação?

Key concepts

• Terapia dialética comportamental
• Tratamento baseado em mentalização
• Psicoterapia focada na transferência
• Terapia do esquema
• Manejo clínico estruturado / cuidado generalista
• Farmacoterapia adjuvante e direcionada a sintomas
• Retenção do tratamento e aliança terapêutica

Mechanisms

As terapias líderes compartilham estrutura, um enquadramento de tratamento explícito, atenção à autoagressão e manejo de crises, e um foco na regulação emocional e funcionamento interpessoal, embora difiram na ênfase: a terapia dialética comportamental combina treinamento de habilidades comportamentais com validação; o tratamento baseado em mentalização visa a capacidade de compreender estados mentais em si e nos outros; as terapias focadas na transferência e do esquema trabalham com representações internas e esquemas mal-adaptativos. Ensaios e meta-análises indicam que essa estrutura comum, em vez de qualquer marca única, é responsável por grande parte do benefício.

Clinical relevance

Como os transtornos de personalidade são crônicos e incapacitantes, o acesso à psicoterapia baseada em evidências pode reduzir a autoagressão e melhorar o funcionamento; reconhecer quais tratamentos são apoiados por evidências informa a leitura crítica da literatura e o planejamento de serviços. Esta entrada resume as evidências e é explicitamente não prescritiva; não fornece dosagem, regime ou aconselhamento de tratamento individualizado.

Evidence & guidelines

Ensaios randomizados de Linehan e colegas (terapia dialética comportamental) e de Bateman e Fonagy (tratamento baseado em mentalização) estabeleceram a eficácia para o transtorno de personalidade borderline. A meta-análise de Cristea e colegas descobriu que as psicoterapias, especialmente a terapia dialética comportamental e as abordagens psicodinâmicas, foram mais eficazes do que as condições de controle, enquanto a revisão Cochrane de Storebø e colegas alcançou conclusões amplamente favoráveis, mas cautelosas, dadas as limitações das evidências. As diretrizes geralmente posicionam a psicoterapia estruturada como primeira linha e a medicação como adjuvante e direcionada, em vez de curativa.

History

Até o final do século XX, os transtornos de personalidade eram amplamente considerados intratáveis. O desenvolvimento da terapia dialética comportamental por Linehan e seu ensaio de 1991, seguido pelo tratamento baseado em mentalização de Bateman e Fonagy e pelas terapias focadas na transferência e do esquema, demonstraram que a psicoterapia estruturada poderia reduzir a autoagressão e melhorar os resultados, transformando a perspectiva do campo e impulsionando recomendações de diretrizes para a psicoterapia como cuidado de primeira linha.

Debates

As terapias especializadas de marca são superiores ao bom cuidado generalista?

Vários ensaios comparando tratamentos especializados com manejo generalista ou clínico bem estruturado mostram diferenças menores do que o esperado, levantando a questão de quanto benefício deriva de técnicas específicas versus estrutura compartilhada, expertise e um enquadramento de tratamento coerente.

Key figures

• Marsha Linehan
• Anthony Bateman
• Peter Fonagy
• Otto Kernberg
• Jeffrey Young

Seminal works

• linehan-1991
• bateman-fonagy-2009
• cristea-2017
• storebo-2020

Frequently asked questions

Qual é o tratamento de primeira linha para transtornos de personalidade?

Para o transtorno de personalidade borderline em particular, a psicoterapia estruturada específica para o transtorno é geralmente considerada de primeira linha, com várias abordagens manualizadas apoiadas por ensaios randomizados; esta entrada descreve as evidências e não é um conselho de tratamento.

A medicação é usada para tratar transtornos de personalidade?

A medicação é geralmente considerada adjuvante e destinada a sintomas específicos ou condições comórbidas, em vez de ao próprio transtorno de personalidade; nenhum medicamento é estabelecido como tratamento primário ou curativo, e as decisões pertencem a um clínico qualificado.