Osteomielite e Complicações de Osso Necrótico

A osteomielite dos maxilares é uma inflamação do osso medular e cortical, na maioria das vezes decorrente de uma infecção odontogênica disseminada, que pode se tornar crônica e produzir osso morto (sequestro) dentro de um novo osso reativo (invólucro). Além da osteomielite infecciosa clássica, os maxilares estão sujeitos a condições de necrose óssea que não são primariamente de origem infecciosa — osteorradionecrose após irradiação de cabeça e pescoço e osteonecrose relacionada a medicamentos após terapia antirresortiva ou antiangiogênica — as quais este tópico distingue entre si.

Definition

A osteomielite do maxilar é um processo inflamatório, geralmente infeccioso, da medula e córtex do osso maxilar que pode formar sequestros e se tornar crônico; as complicações de osso necrótico (osteorradionecrose, osteonecrose relacionada a medicamentos) são ossos expostos e não vitais que surgem principalmente de vascularização ou remodelação óssea comprometida, em vez de infecção primária.

Scope

O tópico aborda a osteomielite infecciosa dos maxilares (aguda e crônica) e as principais complicações de osso necrótico: osteorradionecrose e osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos. Descreve a fisiopatologia e a classificação e não fornece tratamento baseado em estadiamento, oxigênio hiperbárico ou recomendações cirúrgicas para indivíduos.

Core questions

• Como a infecção odontogênica leva à osteomielite do maxilar?
• O que distingue a osteomielite aguda da crônica e a supurativa da esclerosante?
• Como a osteorradionecrose e a osteonecrose relacionada a medicamentos diferem da osteomielite infecciosa?
• Qual é o papel do sequestro e do invólucro na osteomielite crônica do maxilar?

Key concepts

• Osteomielite aguda versus crônica
• Osteomielite supurativa versus esclerosante
• Sequestro e invólucro
• Infecção e isquemia óssea medular
• Osteorradionecrose
• Osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos (OMRM)
• Tecido hipovascular-hipocelular-hipóxico

Mechanisms

A osteomielite infecciosa geralmente começa quando uma infecção odontogênica entra nos espaços medulares; o exsudato inflamatório aumenta a pressão intramedular, comprime e trombosa os vasos, e torna segmentos do osso isquêmicos e necróticos. O osso necrótico se separa como um sequestro, enquanto o periósteo deposita novo osso reativo (invólucro), e o processo pode persistir como osteomielite supurativa crônica ou, com reação óssea densa, osteomielite esclerosante (Baltensperger & Eyrich, 2009). A osteorradionecrose segue um caminho diferente: a irradiação produz osso hipovascular, hipocelular e hipóxico que não consegue se manter ou se reparar, de modo que um trauma menor pode expor o osso não cicatrizante, um modelo articulado por Marx (1983). A osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos está associada a agentes antirresortivos (bisfosfonato, denosumabe) e antiangiogênicos que suprimem a remodelação óssea e o suprimento sanguíneo, levando a um osso maxilar exposto e não vital que pode ser secundariamente infectado (Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Essas condições ósseas situam-se na interface da odontologia, oncologia e doenças infecciosas, e distinguir a osteomielite infecciosa da necrose induzida por radiação ou medicamentos é fundamental para interpretar a literatura sobre doenças ósseas dos maxilares. O verbete é uma referência descritiva sobre fisiopatologia e classificação; não fornece manejo baseado em estadiamento ou individualizado.

Epidemiology

A osteomielite infecciosa aguda dos maxilares tornou-se incomum onde o atendimento odontológico e os antibióticos são acessíveis, e afeta a mandíbula muito mais do que a maxila devido ao osso mais denso e menos vascularizado da mandíbula. A osteorradionecrose ocorre em uma minoria de pacientes após radioterapia de cabeça e pescoço, com risco relacionado à dose e ao estado dental, enquanto a osteonecrose relacionada a medicamentos é comparativamente rara no geral, mas mais frequente em pacientes oncológicos em uso de antirresortivos intravenosos em alta dose do que naqueles em terapia de baixa dose para osteoporose (Ruggiero, 2022).

History

A osteomielite maxilar era uma complicação temida, muitas vezes desfigurante, de infecções dentárias na era pré-antibiótica, e sua classificação em formas agudas, supurativas crônicas e esclerosantes amadureceu ao longo do século XX. A reconceituação de Marx em 1983 da osteorradionecrose como um problema de tecido hipovascular-hipocelular-hipóxico, em vez de uma simples infecção de osso irradiado, reformulou essa condição. O reconhecimento nos anos 2000 da osteonecrose associada a medicamentos antirresortivos e antiangiogênicos adicionou uma categoria distinta, relacionada a medicamentos, codificada em sucessivos documentos de posicionamento.

Debates

A osteorradionecrose é primariamente uma infecção ou uma falha vascular-tecidual?

O modelo hipovascular-hipocelular-hipóxico de Marx reformulou a osteorradionecrose como um problema de osso irradiado e mal perfundido, em vez de uma infecção primária do osso, uma reformulação que moldou como a condição é conceituada e debatida.

Key figures

• Robert E. Marx
• Salvatore L. Ruggiero
• Marc M. Baltensperger

Seminal works

• marx-1983
• ruggiero-2022
• baltensperger-2009

Frequently asked questions

Por que a osteomielite maxilar afeta mais a mandíbula do que a maxila?

A mandíbula possui um osso mais denso e compacto com um suprimento sanguíneo relativamente limitado, de modo que a infecção e a isquemia resultante são mais facilmente estabelecidas e sustentadas ali do que na maxila, que é mais vascularizada.

Como a osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos difere da osteomielite infecciosa?

A osteonecrose relacionada a medicamentos é um osso maxilar exposto e não vital associado a medicamentos antirresortivos ou antiangiogênicos que suprimem a remodelação óssea e a vascularização; a infecção pode ser secundária, enquanto a osteomielite clássica é uma inflamação primariamente infecciosa do osso.