Osteonecrose da Mandíbula e Complicações Relacionadas a Medicamentos

A osteonecrose da mandíbula é a morte do osso na maxila ou mandíbula que se torna exposto através da mucosa sobrejacente e não cicatriza. Sua forma mais amplamente estudada é a osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos (OMRM), que ocorre em pacientes expostos a medicamentos antirreabsortivos, como bisfosfonatos e denosumabe, ou a certos agentes antiangiogênicos. Reconhecida pela primeira vez no início dos anos 2000, a OMRM tornou-se um exemplo definidor de como a terapia medicamentosa sistêmica pode produzir uma complicação localizada e resistente ao tratamento nas mandíbulas.

Definition

A osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos é, pela definição de trabalho padrão, osso exposto (ou osso que pode ser sondado através de uma fístula) na região maxilofacial que persistiu por mais de oito semanas, em um paciente que recebeu terapia antirreabsortiva ou antiangiogênica e que não tem histórico de radiação nas mandíbulas ou doença metastática óbvia no local.

Scope

Esta entrada aborda a osteonecrose da mandíbula com foco na forma relacionada a medicamentos: as classes de medicamentos implicadas, a definição de caso de trabalho usada para identificá-la e as principais hipóteses para a suscetibilidade única das mandíbulas. É uma visão geral de referência e educacional; evita deliberadamente a dosagem de medicamentos, protocolos de prevenção e orientação de tratamento individualizado.

Core questions

• Como a osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos é definida e distinguida de outras causas de osso mandibular exposto?
• Quais classes de medicamentos estão implicadas e como elas podem predispor o osso da mandíbula à necrose?
• Por que as mandíbulas, em vez de outros ossos, são o local onde essa complicação ocorre?

Key concepts

• Osso mandibular exposto e não cicatrizante
• Medicamentos antirreabsortivos (bisfosfonatos, denosumabe)
• Agentes antiangiogênicos
• Remodelação e renovação óssea suprimidas
• Definição de caso de trabalho (persistência de 8 semanas)
• Distinção da osteorradionecrose

Mechanisms

A osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos está associada a medicamentos que suprimem a remodelação óssea ou a angiogênese. Agentes antirreabsortivos — bisfosfonatos contendo nitrogênio e o inibidor de RANKL denosumabe — reduzem marcadamente a reabsorção mediada por osteoclastos e a renovação óssea geral, enquanto agentes antiangiogênicos prejudicam a formação de novos vasos sanguíneos; ambos são considerados como deixando o osso da mandíbula incapaz de reparar o microdano e responder ao desafio infeccioso que se segue a eventos como a extração dentária (Ruggiero, 2022). As mandíbulas são consideradas unicamente vulneráveis porque possuem alta remodelação basal, são cobertas por uma mucosa fina, carregam dentes que fornecem uma rota para bactérias orais atingirem o osso e são frequentemente submetidas a trauma cirúrgico. A condição foi descrita pela primeira vez como uma entidade emergente em pacientes em uso de bisfosfonatos intravenosos no início dos anos 2000 (Marx, 2003), e sucessivos documentos de posição refinaram a definição de caso de trabalho e ampliaram a lista de medicamentos implicados de apenas bisfosfonatos para as categorias mais amplas de antirreabsortivos e antiangiogênicos (Ruggiero, 2014; Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Como os medicamentos que podem precipitar a osteonecrose da mandíbula são amplamente utilizados para osteoporose e para complicações esqueléticas do câncer, a condição é relevante em odontologia, cirurgia oral e maxilofacial, oncologia e endocrinologia. Esta entrada descreve a condição como um corpo de conhecimento — o que é e por que surge — e não é uma fonte de instruções preventivas, de dosagem ou de tratamento para qualquer indivíduo; essas decisões cabem aos clínicos responsáveis.

Epidemiology

A osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos é incomum no geral, e sua frequência depende fortemente do medicamento, dose, via e indicação. O risco relatado é substancialmente maior entre pacientes que recebem terapia antirreabsortiva intravenosa de alta dose para câncer do que entre aqueles que tomam terapia oral de baixa dose para osteoporose. Procedimentos dentários invasivos, particularmente a extração dentária, são reconhecidos como eventos precipitadores comuns.

Debates

A entidade deve ser definida pela classe de medicamentos ou pelo mecanismo?

À medida que os casos ligados ao denosumabe e aos agentes antiangiogênicos se acumulavam, o rótulo mais antigo específico para bisfosfonatos foi ampliado para osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos, refletindo uma mudança de um conceito da condição baseado em medicamentos específicos para um baseado em mecanismos e classes.

Key figures

• Robert Marx
• Salvatore Ruggiero

Seminal works

• marx-2003
• ruggiero-2014
• ruggiero-2022

Frequently asked questions

A osteonecrose da mandíbula é causada apenas por bisfosfonatos?

Não. Embora tenha sido reconhecida pela primeira vez com bisfosfonatos, a entidade mais ampla denominada osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos também está associada ao medicamento antirreabsortivo denosumabe e a certos agentes antiangiogênicos.

Por que as mandíbulas são afetadas em vez de outros ossos?

As mandíbulas possuem alta renovação óssea basal, mucosa sobrejacente fina, dentes que fornecem uma rota para bactérias orais e exposição frequente a traumas cirúrgicos, como extrações, o que, em conjunto, as torna o local característico para essa complicação.