Patogénese da Infeção Odontogénica

A patogénese da infeção odontogénica é a sequência pela qual os microrganismos se movem do dente doente para os tecidos circundantes. Começa com necrose pulpar ou degradação periodontal, prossegue através da colonização do canal radicular ou da bolsa por uma flora polimicrobiana, e pode terminar com a disseminação de bactérias e pus para o osso periapical, os espaços fasciais ou o osso medular. A compreensão desta sequência explica tanto o porquê de estas infeções serem geralmente mistas e anaeróbias, como o porquê de poderem escalar rapidamente.

Definition

A patogénese da infeção odontogénica é a cadeia de eventos que liga um portal de entrada no dente (polpa necrótica ou bolsa periodontal) à colonização microbiana, à resposta inflamatória do hospedeiro e à disseminação local ou distante da infeção para o osso e os espaços de tecidos moles.

Scope

Este tópico abrange a fonte da infeção, a ecologia microbiana, a resposta do hospedeiro e as vias anatómicas de disseminação. É uma referência mecanicista e não aborda a seleção antimicrobiana, a técnica de drenagem ou qualquer cuidado individualizado.

Core questions

• Quais são os portais de entrada habituais para a infeção odontogénica?
• Por que a flora microbiana é tipicamente mista e predominantemente anaeróbia?
• Como a resposta do hospedeiro molda se a infeção permanece localizada ou se dissemina?
• Quais características anatómicas determinam a direção da disseminação a partir de um determinado dente?

Key concepts

• Necrose pulpar e degradação periodontal como portais de entrada
• Flora polimicrobiana, predominantemente anaeróbia
• Biofilme no sistema de canais radiculares
• Resposta inflamatória e imune do hospedeiro
• Forame apical como via de saída
• Perfuração da placa cortical e disseminação para o espaço fascial
• Sinergia aeróbia-anaeróbia

Mechanisms

A patogénese tipicamente começa quando a cárie, fratura ou trauma restaurador desvitaliza a polpa, criando um canal radicular pobre em oxigénio e rico em nutrientes que seleciona para um biofilme polimicrobiano dominado por anaeróbios obrigatórios. Produtos microbianos e, eventualmente, organismos, extravasam através do forame apical, desencadeando uma resposta inflamatória periapical que pode ser expressa como um granuloma, cisto ou abcesso (Nair, 1997). Quando a supuração supera a contenção, o pus segue o caminho de menor resistência: perfura a placa cortical mais fina e, em seguida, segue ao longo dos planos fasciais determinados pela posição do ápice em relação às inserções musculares, razão pela qual as infeções de molares mandibulares, em particular, podem atingir os espaços submandibulares e mais profundos do pescoço. Séries cirúrgicas prospetivas confirmam que as infeções odontogénicas graves são mistas aeróbias-anaeróbias, com sinergia entre estreptococos facultativos e anaeróbios estritos contribuindo para a progressão rápida (Flynn, 2006).

Clinical relevance

Conhecer as vias e a microbiologia da disseminação sustenta o raciocínio por trás do porquê as infeções dentárias são avaliadas como potencialmente graves e porquê a imagiologia segue os planos fasciais; é um conhecimento de referência para interpretar a literatura, em vez de um algoritmo de tratamento. Esta entrada descreve mecanismos e não é uma orientação para o tratamento de qualquer paciente.

Epidemiology

Como as causas subjacentes – cáries não tratadas e periodontite – são extremamente comuns em todo o mundo, a via da necrose pulpar para a infeção periapical está entre as mais frequentes na patologia oral. A progressão para infeção grave do espaço fascial é incomum em comparação, e séries prospetivas descrevem as características do paciente e microbianas associadas a esse subconjunto grave (Flynn, 2006).

History

O trabalho do início do século XX enquadrou a infeção dentária em grande parte através da agora revista teoria da "infeção focal", enfatizando a disseminação à distância. Nas décadas seguintes, as técnicas de cultura anaeróbia revelaram a natureza mista, predominantemente anaeróbia, destas infeções, e o estudo histopatológico clarificou que a lesão periapical é uma estrutura de resposta do hospedeiro, em vez de um simples pus. Relatos cirúrgicos prospetivos nos anos 2000 quantificaram a microbiologia e o curso clínico do extremo grave do espectro.

Key figures

• P. N. R. Nair
• Thomas R. Flynn

Seminal works

• nair-1997
• flynn-2006-part1
• flynn-2006-part2

Frequently asked questions

Por que as infeções odontogénicas são geralmente polimicrobianas?

O canal radicular necrótico é um nicho com baixo teor de oxigénio que suporta um biofilme misto no qual bactérias anaeróbias facultativas e obrigatórias coexistem, de modo que as culturas dessas infeções tipicamente mostram o crescimento de várias espécies, em vez de apenas uma.

O que decide a direção de disseminação de uma infeção odontogénica?

A disseminação segue o caminho de menor resistência, determinado pela placa cortical que é mais fina no dente envolvido e pela posição do ápice da raiz em relação às inserções musculares próximas, o que direciona o pus para espaços fasciais específicos.