Acidose Metabólica

A acidose metabólica é um distúrbio primário do equilíbrio ácido-base no qual a concentração de bicarbonato no sangue diminui, reduzindo o pH, a menos que seja compensada. Ela surge tanto do acúmulo de ácido (orgânico ou inorgânico) quanto da perda de bicarbonato, e é classificada diagnosticamente pela diferença de ânions séricos (anion gap).

Definition

Acidose metabólica é um processo que diminui a concentração plasmática de bicarbonato como evento primário, tendendo a reduzir o pH arterial; é subclassificada pelo anion gap em formas com anion gap elevado (adição de ácido) e formas com anion gap normal (perda de bicarbonato com retenção de cloreto).

Scope

O tópico abrange a definição e as causas da acidose metabólica, a distinção entre as formas com anion gap elevado e com anion gap normal (hiperclorêmica), o uso do anion gap e cálculos relacionados na classificação, e a compensação respiratória esperada. É descrito como fisiologia e raciocínio diagnóstico, não como orientação de tratamento.

Core questions

• Quais processos primários diminuem o bicarbonato plasmático?
• Como o anion gap separa as acidoses por adição de ácido das acidoses por perda de bicarbonato?
• Qual é a compensação respiratória esperada e como sua adequação é julgada?
• Como os distúrbios mistos alteram as relações esperadas?

Key concepts

• Bicarbonato plasmático
• Anion gap sérico
• Acidose com anion gap elevado
• Acidose com anion gap normal (hiperclorêmica)
• Acidose láctica e cetoacidose
• Compensação respiratória
• Gap delta / razão delta

Key theories

Classificação pelo anion gap

Utiliza a diferença entre cátions e ânions séricos medidos para separar as acidoses metabólicas causadas pelo acúmulo de ânions ácidos não medidos (gap elevado) daquelas causadas pela perda de bicarbonato com retenção de cloreto (gap normal), orientando o diagnóstico diferencial.

Mechanisms

O bicarbonato plasmático diminui porque o ácido é adicionado ao líquido extracelular (consumindo bicarbonato à medida que é tamponado) ou porque o bicarbonato é perdido através do intestino ou do rim. Quando o ácido é adicionado, seu ânion acompanhante é frequentemente não medido, então o anion gap aumenta; acidose láctica, cetoacidose, insuficiência renal e certas ingestões produzem este padrão de gap elevado. Quando o bicarbonato é perdido e substituído por cloreto, o anion gap permanece normal, como na diarreia ou na acidose tubular renal. A queda no pH estimula quimiorreceptores periféricos e centrais, aumentando a ventilação e diminuindo a pressão parcial de dióxido de carbono; esta compensação respiratória é rápida e quantitativamente previsível, e uma tensão de dióxido de carbono muito distante do valor esperado indica um distúrbio respiratório adicional.

Clinical relevance

A acidose metabólica é encontrada em cuidados intensivos, nefrologia e emergências endócrinas, e o reconhecimento de seu padrão é central para a interpretação dos resultados de ácido-base e eletrólitos. Esta entrada explica a fisiologia e a classificação subjacentes e não fornece dosagem ou conselhos de manejo individualizado.

Evidence & guidelines

A fisiopatologia, a classificação pelo anion gap e as regras de compensação para a acidose metabólica são descritas consistentemente em revisões narrativas (Kraut e Madias, 2010, 2012) e em estruturas de avaliação ácido-base (Berend e colaboradores, 2014; Adrogué e Madias, 1998). As fórmulas de compensação quantitativa são fisiologia descritiva e não protocolos clínicos.

History

O anion gap entrou no diagnóstico ácido-base de rotina no final do século XX, à medida que a medição automatizada de eletrólitos se tornou disponível, fornecendo uma maneira simples de separar as acidoses por adição de ácido das acidoses por perda de bicarbonato. Revisões subsequentes refinaram sua interpretação, incluindo correções para albumina e o uso da razão delta para detectar distúrbios mistos.

Debates

Com que confiabilidade o anion gap separa os tipos de acidose?

O anion gap é afetado pela albumina e outros íons não medidos, portanto, um gap normal não exclui a acidose por adição de ácido e um gap corrigido é frequentemente defendido; suas limitações são um ponto recorrente na literatura diagnóstica.

Key figures

• Jeffrey A. Kraut
• Nicolaos E. Madias
• Horacio J. Adrogué

Seminal works

• kraut-madias-2010
• adrogue-madias-1998

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre acidose metabólica com anion gap elevado e com anion gap normal?

Um anion gap elevado reflete o acúmulo de um ânion ácido não medido (como na acidose láctica ou cetoacidose), enquanto um anion gap normal reflete a perda de bicarbonato equilibrada pela retenção de cloreto (como na diarreia ou acidose tubular renal).

Como o corpo compensa a acidose metabólica?

O pH baixo aumenta a ventilação, diminuindo a pressão parcial de dióxido de carbono e retornando parcialmente o pH ao normal; esta resposta respiratória é rápida, mas não corrige totalmente o distúrbio.