Técnica Cirúrgica de Transplante Hepático

O transplante de fígado é, na maioria das vezes, uma operação ortotópica: o fígado nativo doente é removido e um fígado doador é implantado em seu lugar através de uma sequência de anastomoses vasculares e biliares. O procedimento deve restabelecer o fluxo de entrada hepático (veia porta e artéria hepática), o fluxo de saída venoso (veia cava inferior ou veias hepáticas) e a drenagem biliar, sendo tecnicamente exigente devido às relações vasculares centrais do fígado.

Definition

A técnica cirúrgica de transplante hepático é a substituição ortotópica do fígado do receptor por um fígado doador, compreendendo a hepatectomia do receptor, a implantação com anastomose da veia cava inferior (ou veias hepáticas), veia porta e artéria hepática, reperfusão e reconstrução do trato biliar por anastomose ducto-a-ducto ou hepaticojejunostomia.

Scope

O tópico abrange a hepatectomia padrão do receptor e a sequência de implantação, as técnicas convencionais de substituição da veia cava e de preservação da veia cava (piggyback), e a reconstrução biliar. A captação do doador, enxertos divididos e de doadores vivos, preservação de órgãos e imunossupressão são abordados em entradas vizinhas.

Core questions

• Como o fígado do receptor é removido e o fígado doador é implantado em seu lugar?
• O que distingue a técnica convencional de substituição da veia cava da técnica piggyback (com preservação da veia cava)?
• Quais anastomoses vasculares restabelecem o fluxo de entrada e saída hepático?
• Como o trato biliar é reconstruído?

Key concepts

• Implantação ortotópica
• Hepatectomia do receptor
• Técnica de substituição da veia cava
• Técnica piggyback (com preservação da veia cava)
• Anastomoses da veia porta e artéria hepática
• Bypass venovenoso
• Reconstrução biliar (ducto-a-ducto ou hepaticojejunostomia)
• Fase an-hepática

Mechanisms

Após a hepatectomia do receptor, o fígado doador é implantado. Na técnica convencional, um segmento da veia cava inferior do receptor é removido e substituído, exigindo anastomoses cavas supra-hepáticas e infra-hepáticas e, frequentemente, bypass venovenoso durante a fase an-hepática. Na técnica piggyback, a veia cava do receptor é preservada e o fluxo de saída do fígado doador é anastomosado ao manguito da veia hepática do receptor, o que pode manter o fluxo da veia cava e evitar o bypass; o fluxo de saída pode ser otimizado incorporando múltiplas veias hepáticas em uma anastomose ampla (panaro-2011). O fluxo de entrada hepático é restaurado por anastomoses da veia porta e da artéria hepática, após as quais o enxerto é reperfundido. A continuidade biliar é então reconstruída, geralmente por uma anastomose ducto-a-ducto ou, quando o ducto do receptor é inadequado, uma hepaticojejunostomia (starzl-1982, watson-dark-2012).

Clinical relevance

O transplante de fígado é o tratamento definitivo para a doença hepática em estágio terminal e insuficiência hepática aguda, e a técnica operatória governa os resultados, incluindo trombose vascular, obstrução do fluxo de saída e complicações biliares. Esta entrada descreve a operação em um nível de referência e não é uma fonte de instrução cirúrgica ou aconselhamento clínico individualizado.

Epidemiology

Os enxertos hepáticos podem ser órgãos inteiros de doadores falecidos, enxertos divididos compartilhados entre dois receptores ou enxertos parciais de doadores vivos. A escolha do tipo de enxerto e da anatomia do receptor molda a técnica de implantação (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

O transplante hepático ortotópico foi desenvolvido e refinado por Starzl e colegas, cujo trabalho documenta a evolução da operação e suas anastomoses (starzl-1982). A abordagem piggyback (com preservação da veia cava) e as estratégias para otimizar o fluxo de saída venoso são descritas em relatórios técnicos como os de Panaro e colegas (panaro-2011), e a prática contemporânea é sintetizada por Watson e Dark (watson-dark-2012).

History

Starzl realizou os primeiros transplantes de fígado em humanos no início da década de 1960 e, com o refinamento progressivo da técnica e da imunossupressão ao longo das décadas de 1960 e 1970, estabeleceu o transplante hepático ortotópico como uma terapia viável, uma trajetória que ele revisou em 1982 (starzl-1982). A técnica piggyback com preservação da veia cava, popularizada mais tarde, reduziu a necessidade de bypass venovenoso e é objeto de contínuo refinamento técnico (panaro-2011).

Debates

Técnica de substituição da veia cava versus piggyback

A técnica piggyback preserva a veia cava do receptor e pode evitar o bypass venovenoso, mas garantir um fluxo de saída venoso adequado requer uma construção cuidadosa da anastomose da veia hepática; refinamentos técnicos visam otimizar o fluxo de saída sem oclusão da veia cava.

Key figures

• Thomas E. Starzl
• Roy Calne
• Andreas Tzakis

Seminal works

• starzl-1982

Frequently asked questions

O que é a técnica 'piggyback' no transplante de fígado?

É um método de implantação com preservação da veia cava, no qual a veia cava inferior do receptor é mantida intacta e o fluxo de saída venoso do fígado doador é suturado ao manguito da veia hepática do receptor, o que pode preservar o fluxo sanguíneo da veia cava e evitar a necessidade de bypass venovenoso.

O que é a fase an-hepática?

É o intervalo durante a operação entre a remoção do fígado doente e a reperfusão do fígado doador, quando o receptor não possui um fígado funcionando; seu manejo é uma consideração central do procedimento.