Hipercalcemia e Hiperparatiroidismo Primário

A hipercalcemia é uma elevação do cálcio sérico acima da faixa normal. As suas duas causas mais comuns são o hiperparatiroidismo primário, no qual uma ou mais glândulas paratiroides secretam excesso de hormona paratiroide de forma autónoma, e a malignidade. Juntas, estas representam a grande maioria dos casos e ilustram como o eixo de regulação do cálcio pode falhar.

Definition

Hipercalcemia é uma concentração de cálcio sérico acima da faixa de referência; hiperparatiroidismo primário é uma perturbação na qual a superprodução autónoma de hormona paratiroide, geralmente por um adenoma da paratiroide, eleva o cálcio sérico e é a causa mais comum de hipercalcemia em populações ambulatoriais.

Scope

Esta entrada descreve a hipercalcemia e a sua principal causa, o hiperparatiroidismo primário: as perturbações do eixo do cálcio que elevam o cálcio sérico, a distinção entre mecanismos impulsionados pela hormona paratiroide e os relacionados com malignidade, e o espectro da apresentação clínica. É um relato de referência e não fornece algoritmos de diagnóstico, indicações cirúrgicas ou instruções de tratamento para pacientes individuais.

Core questions

• Quais são as principais causas de cálcio sérico elevado?
• Como o hiperparatiroidismo primário perturba o eixo do cálcio?
• Como se distingue a hipercalcemia impulsionada pela hormona paratiroide da hipercalcemia relacionada com malignidade?
• Qual é o espectro clínico do hiperparatiroidismo primário?

Key concepts

• Elevação do cálcio sérico
• Adenoma da paratiroide
• Secreção autónoma da hormona paratiroide
• Proteína relacionada com a hormona paratiroide (PTHrP)
• Hipercalcemia humoral da malignidade
• Hiperparatiroidismo primário assintomático
• Ponto de ajuste do recetor sensível ao cálcio

Mechanisms

Normalmente, um aumento no cálcio suprime a secreção da hormona paratiroide através do recetor sensível ao cálcio. No hiperparatiroidismo primário, este feedback é interrompido, na maioria das vezes por um adenoma benigno da paratiroide que secreta hormona paratiroide de forma autónoma; a hormona eleva o cálcio sérico ao aumentar a reabsorção óssea, a reabsorção renal de cálcio e a produção ativa de vitamina D, de modo que o cálcio e a hormona paratiroide estão inapropriadamente elevados em conjunto. Na hipercalcemia relacionada com malignidade, o mecanismo é geralmente humoral, impulsionado pela secreção tumoral de proteína relacionada com a hormona paratiroide, que mimetiza a hormona paratiroide no seu recetor, enquanto a própria hormona paratiroide do paciente é apropriadamente suprimida; a osteólise local de metástases ósseas é outra via. A medição da hormona paratiroide, portanto, separa as causas impulsionadas pela paratiroide das independentes da paratiroide.

Clinical relevance

A hipercalcemia varia de um achado bioquímico incidental a uma emergência médica, e o hiperparatiroidismo primário é agora frequentemente detetado enquanto assintomático. Esta entrada enquadra a fisiopatologia e as causas para referência; explica como as perturbações são categorizadas e não é um guia para investigar ou tratar o cálcio elevado em qualquer indivíduo, o que requer avaliação clínica de acordo com as diretrizes atuais.

Epidemiology

O hiperparatiroidismo primário está entre as doenças endócrinas mais comuns e é uma das principais causas de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais, frequentemente apresentando-se de forma leve e assintomática, detetada em exames bioquímicos de rotina; a malignidade é a causa predominante de hipercalcemia entre pacientes hospitalizados (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005).

Evidence & guidelines

A orientação de workshops internacionais aborda a avaliação e o manejo do hiperparatiroidismo primário assintomático (Bilezikian et al., 2014), e revisões autorizadas descrevem a doença e os mecanismos da hipercalcemia associada à malignidade (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005). Critérios operatórios e de monitorização específicos são estabelecidos por estas fontes e não são reproduzidos aqui.

History

O hiperparatiroidismo primário foi historicamente uma doença sintomática de cálculos, ossos e doença esquelética manifesta. A adoção generalizada da medição automatizada do cálcio sérico transformou a sua apresentação, de modo que a maioria dos casos é agora identificada incidentalmente e frequentemente assintomática, levando a sucessivos workshops internacionais a definir como tais pacientes devem ser avaliados. A identificação da proteína relacionada com a hormona paratiroide esclareceu o mecanismo da hipercalcemia relacionada com malignidade.

Debates

Quando o hiperparatiroidismo primário assintomático deve ser tratado cirurgicamente versus monitorizado?

Como muitos pacientes são agora detetados sem os sintomas clássicos, as indicações para paratiroidectomia versus observação são definidas por critérios de consenso que foram revistos em sucessivos workshops internacionais e permanecem uma área de refinamento contínuo.

Key figures

• John Bilezikian
• Shonni Silverberg
• Andrew Stewart
• Marcella Walker

Seminal works

• walker-2017
• bilezikian-2014
• stewart-2005

Frequently asked questions

Quais são as duas causas mais comuns de cálcio sérico elevado?

O hiperparatiroidismo primário e a malignidade respondem pela maioria dos casos; o hiperparatiroidismo primário predomina em pacientes ambulatoriais, enquanto a malignidade é a principal causa em pacientes hospitalizados.

Como a medição da hormona paratiroide ajuda a distinguir as causas?

No hiperparatiroidismo primário, o cálcio e a hormona paratiroide estão ambos inapropriadamente elevados, enquanto na hipercalcemia relacionada com malignidade, a própria hormona paratiroide do paciente é suprimida porque uma proteína derivada do tumor está a impulsionar o cálcio para cima.