Desenvolvimento de Diretrizes e Síntese de Evidências

O desenvolvimento de diretrizes é o processo estruturado de transformar um corpo de pesquisa em recomendações acionáveis: formulando perguntas, reunindo e sintetizando sistematicamente as evidências, avaliando sua certeza e ponderando os benefícios em relação aos danos para chegar a uma recomendação com uma força explícita. No trauma, onde dados randomizados de alta qualidade são frequentemente escassos, este processo deve ser transparente sobre o que é e o que não é conhecido.

Definition

O desenvolvimento de diretrizes e a síntese de evidências consistem na identificação, avaliação e combinação sistemáticas de evidências de pesquisa, seguidas por um julgamento estruturado de sua certeza e do equilíbrio entre benefícios e danos, para produzir recomendações de prática clínica graduadas.

Scope

O tópico abrange a síntese de evidências (revisão sistemática e meta-análise), a classificação da certeza da evidência, a separação da certeza da evidência da força da recomendação, e os padrões de avaliação e relato que regem diretrizes confiáveis. É metodológico e não prescreve o manejo de nenhuma lesão específica.

Core questions

• Como a certeza de um corpo de evidências é classificada, e por que ela é separada da força de uma recomendação?
• Como as revisões sistemáticas e meta-análises são usadas para resumir o que as evidências mostram?
• O que torna uma diretriz confiável, e como sua qualidade é avaliada e relatada?

Key concepts

• Revisão sistemática e meta-análise
• Certeza (qualidade) da evidência
• Força da recomendação
• Estrutura GRADE
• Estrutura de evidência para decisão
• Avaliação de diretrizes (AGREE II)
• Conflito de interesses e composição do painel

Mechanisms

Os desenvolvedores formulam perguntas estruturadas e, em seguida, sintetizam os estudos relevantes, frequentemente de forma quantitativa por meio de meta-análise. Estruturas como o GRADE classificam a certeza da evidência para cada desfecho — começando pelo desenho do estudo e classificando-o para cima ou para baixo em relação ao risco de viés, inconsistência, indiretividade, imprecisão e viés de publicação — e então separam essa certeza da força da recomendação resultante, que também pondera o equilíbrio entre benefícios e danos, os valores do paciente e a viabilidade (Guyatt et al., 2011; Atkins et al., 2004). Instrumentos de relato e avaliação como o AGREE II avaliam então se uma diretriz foi desenvolvida de forma rigorosa e transparente (Brouwers et al., 2010).

Clinical relevance

Saber como as diretrizes são construídas e classificadas ajuda os leitores a julgar quanta confiança uma determinada recomendação carrega e onde ela se baseia em evidências fracas ou indiretas. O tópico explica o mecanismo das recomendações, em vez de servir como orientação direta à beira do leito.

Evidence & guidelines

Diretrizes contemporâneas de trauma, como a diretriz europeia sobre sangramento maior e coagulopatia (Rossaint et al., 2023), são construídas com base na síntese sistemática de evidências e classificadas com estruturas como o GRADE, enquanto ferramentas de avaliação como o AGREE II fornecem um padrão compartilhado para julgar o rigor de qualquer diretriz (Guyatt et al., 2011; Brouwers et al., 2010).

History

A classificação formal de evidências evoluiu de hierarquias iniciais de evidências nas décadas de 1970 e 1980 para a abordagem GRADE nos anos 2000, que padronizou como a certeza da evidência e a força da recomendação são classificadas e relatadas. Paralelamente, instrumentos de avaliação como AGREE e AGREE II estabeleceram critérios para o desenvolvimento de diretrizes confiáveis, e os programas de diretrizes de trauma adotaram esses métodos.

Debates

Recomendações fortes deveriam se basear em evidências de baixa certeza?

O GRADE geralmente desaconselha recomendações fortes baseadas em evidências de baixa certeza, mas existem exceções reconhecidas; no trauma, onde os dados randomizados são limitados, os painéis devem equilibrar a necessidade de orientação acionável com o risco de superestimar a confiança.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Holger Schünemann
• Melissa Brouwers

Seminal works

• grade-bmj-2004
• guyatt-2011-grade
• brouwers-2010-agree

Frequently asked questions

Qual a diferença entre certeza da evidência e força da recomendação?

A certeza da evidência reflete o quão confiantes estamos nos efeitos estimados; a força da recomendação também incorpora o equilíbrio entre benefícios e danos, os valores do paciente e a viabilidade, portanto, a força de uma recomendação não é determinada apenas pela certeza da evidência.

Por que as diretrizes de trauma frequentemente dependem de evidências de menor certeza?

Muitas questões de trauma são difíceis de estudar com grandes ensaios randomizados, então as diretrizes frequentemente sintetizam evidências observacionais e indiretas e devem declarar a certeza resultante de forma transparente.