Cirurgia de Úlcera Gástrica e Péptica

A cirurgia de úlcera gástrica e péptica é o tratamento operatório da doença ulcerosa péptica e suas complicações. Outrora um campo eletivo de alto volume, centrado em operações redutoras de ácido, como vagotomia e ressecção gástrica, contraiu-se drasticamente desde que se demonstrou que a ulceração péptica é impulsionada em grande parte por Helicobacter pylori e por anti-inflamatórios não esteroides, ambos agora abordados clinicamente. A cirurgia hoje é dominada pelo tratamento de emergência de complicações — perfuração, hemorragia e obstrução.

Definition

A cirurgia de úlcera gástrica e péptica compreende operações realizadas para a doença ulcerosa péptica e suas complicações, incluindo reparo de perfuração, controle de hemorragia, tratamento de obstrução da saída gástrica e os procedimentos historicamente comuns de redução de ácido, como vagotomia com ou sem ressecção gástrica.

Scope

Esta entrada descreve o papel histórico e contemporâneo da cirurgia na doença ulcerosa péptica, as principais complicações que levam os pacientes à operação, os procedimentos clássicos de redução de ácido da era pré-Helicobacter e as técnicas de reparo utilizadas para perfuração. Aborda o tópico como um assunto de referência dentro da cirurgia gastrointestinal e não fornece instruções operatórias ou conselhos de tratamento individualizados.

Core questions

• Por que a cirurgia eletiva para úlcera péptica não complicada se tornou rara?
• Quais complicações da úlcera ainda requerem operação e como são categorizadas?
• Quais eram as operações clássicas de redução de ácido e quais desvantagens elas apresentavam?
• Como a úlcera péptica perfurada é gerenciada cirurgicamente em princípio?

Key concepts

• Doença ulcerosa péptica
• Helicobacter pylori
• Perfuração
• Hemorragia gastrointestinal alta
• Obstrução da saída gástrica
• Vagotomia
• Reparo com retalho omental (Graham)
• Gastrectomia parcial

Mechanisms

A ulceração péptica resulta de um desequilíbrio entre a defesa da mucosa e a agressão ácido-péptica, mais frequentemente no contexto de infecção por Helicobacter pylori ou uso de AINEs; o reconhecimento da causa bacteriana (Marshall & Warren, 1984) explicou por que a erradicação e a supressão ácida poderiam curar úlceras que antes eram tratadas pela redução cirúrgica da secreção ácida. As operações históricas atuavam nessa fisiologia — a vagotomia interrompendo a estimulação ácida vagal e a ressecção gástrica removendo a mucosa secretora de ácido — ao custo de alteração do esvaziamento gástrico e sequelas nutricionais. Quando uma úlcera erode através da parede, ela perfura, liberando conteúdo gástrico e causando peritonite; os princípios cirúrgicos centram-se no controle da contaminação e no fechamento ou remendo do defeito, comumente com um retalho omental (Graham), juntamente com o tratamento da causa subjacente (Soreide et al., 2015). A classificação padronizada das complicações resultantes segue a estrutura de Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Compreender quando a doença ulcerosa péptica transita de uma condição clinicamente gerenciada para uma emergência cirúrgica é central para a cirurgia geral aguda, e o tópico ilustra como uma mudança na compreensão da doença pode transformar um campo cirúrgico. Esta entrada é educacional e descritiva; não é um guia para diagnóstico ou tratamento, que exigem avaliação clínica qualificada.

Epidemiology

A incidência de cirurgia eletiva para úlcera péptica diminuiu drasticamente nas últimas décadas após a erradicação de H. pylori e a terapia com inibidores da bomba de prótons, enquanto as apresentações de emergência com perfuração ou hemorragia permanecem clinicamente importantes e acarretam mortalidade substancial, particularmente em pacientes idosos e aqueles que se apresentam tardiamente (Soreide et0 al., 2015).

History

Durante grande parte do século XX, a cirurgia eletiva — vagotomia, piloroplastia e várias ressecções gástricas — foi um pilar do tratamento para úlcera péptica intratável, e o trabalho de Lester Dragstedt sobre vagotomia moldou essa era. A demonstração em 1984 por Marshall e Warren de que uma bactéria curva coloniza o estômago na gastrite e ulceração péptica, posteriormente confirmada como Helicobacter pylori, derrubou o paradigma cirúrgico centrado no ácido; combinada com medicamentos eficazes para supressão ácida, deixou a cirurgia em grande parte para o manejo de complicações, principalmente perfuração e hemorragia.

Debates

Reparo aberto versus laparoscópico de úlcera péptica perfurada

O reparo laparoscópico da perfuração pode reduzir complicações de ferida e dor em pacientes estáveis selecionados, mas sua vantagem sobre o reparo aberto nos pacientes mais graves e seu efeito sobre vazamento e mortalidade permanecem debatidos.

Key figures

• Barry Marshall
• Robin Warren
• Roscoe Graham
• Lester Dragstedt

Seminal works

• marshall-warren-1984
• soreide-2015

Frequently asked questions

Por que a cirurgia raramente é usada agora para úlceras pépticas não complicadas?

A maioria das úlceras pépticas é causada por infecção por Helicobacter pylori ou uso de AINEs e cicatriza com erradicação e medicamentos supressores de ácido, portanto, as operações redutoras de ácido antes usadas eletivamente agora são raramente necessárias.

Quando a cirurgia ainda é necessária para a doença ulcerosa péptica?

A cirurgia é principalmente reservada para complicações como perfuração, hemorragia que não pode ser controlada endoscopicamente e obstrução da saída gástrica.