Forças de Starling e Troca de Fluidos

As forças de Starling são as pressões que impulsionam a água através da parede capilar: as pressões hidrostáticas do plasma e do fluido intersticial, que tendem a empurrar o fluido para fora, e as pressões osmóticas coloidais (oncóticas) do plasma e do interstício, que tendem a reter ou puxá-lo de volta. O seu balanço líquido determina se o fluido filtra para fora ou é absorvido para dentro do capilar, e assim governa a distribuição da água corporal entre o sangue e os tecidos.

Definition

O princípio de Starling afirma que o movimento líquido de fluido através de uma parede capilar é proporcional à diferença entre o gradiente de pressão hidrostática transcapilar e o gradiente de pressão osmótica coloidal efetiva, escalado pelas propriedades de filtração da parede.

Scope

Este tópico aborda as quatro pressões de Starling, a equação de filtração que as combina e a revisão moderna do princípio que localiza o gradiente osmótico coloidal através do glicocálice endotelial, em vez de através de toda a parede. Assume a imagem estrutural do capilar abordada num tópico relacionado e foca-se nas forças e no seu efeito líquido.

Core questions

• Quais são as quatro pressões que atuam através da parede capilar?
• Como o coeficiente de filtração e o coeficiente de reflexão entram na equação de Starling?
• Por que o modelo clássico de filtração na extremidade arterial e reabsorção na extremidade venosa requer revisão?
• Como o glicocálice endotelial muda a forma como o gradiente oncótico é compreendido?

Key concepts

• Pressão hidrostática capilar
• Pressão hidrostática intersticial
• Pressão osmótica coloidal (oncótica) do plasma
• Pressão osmótica coloidal intersticial
• Coeficiente de filtração e coeficiente de reflexão
• Espaço subglicocálice e a regra da não reabsorção
• Papel do retorno linfático

Key theories

Princípio clássico de Starling

Starling propôs que a pressão hidrostática para fora e a pressão osmótica coloidal para dentro das proteínas plasmáticas se equilibram através da parede capilar, com filtração líquida na extremidade de alta pressão (arterial) e reabsorção líquida na extremidade de baixa pressão (venosa).

Princípio de Starling revisto (glicocálice)

Levick e Michel reviram o modelo para mostrar que o gradiente oncótico relevante está entre o plasma e o pequeno espaço subglicocálice abaixo da camada superficial endotelial, de modo que na maioria dos tecidos os capilares filtram ao longo do seu comprimento e a reabsorção venosa em estado estacionário não ocorre; o fluido retornado é tratado pelos linfáticos.

Mechanisms

O fluxo líquido de fluido através de um capilar é determinado pela equação de Starling: o gradiente hidrostático para fora (pressão capilar menos pressão intersticial) oposto pelo gradiente oncótico (pressão osmótica coloidal do plasma menos intersticial), cada um ponderado pelo coeficiente de filtração da parede e pelo coeficiente de reflexão para proteínas. Na visão clássica, este balanço produzia filtração na extremidade arterial e reabsorção na extremidade venosa. O princípio revisto, apoiado pela fisiologia do glicocálice, sustenta que o gradiente oncótico efetivo atua através da camada superficial endotelial e do espaço pobre em proteínas abaixo dela; consequentemente, a filtração é baixa e contínua ao longo da maioria dos capilares, a reabsorção venosa sustentada é a exceção e não a regra, e o fluido filtrado é em grande parte devolvido à circulação pelos linfáticos.

Clinical relevance

O balanço das forças de Starling subjaz à compreensão de como o fluido se acumula nos tecidos (edema) e como a concentração de proteínas plasmáticas e a pressão capilar alteram esse balanço. A revisão baseada no glicocálice reconfigurou a forma como os clínicos conceptualizam o movimento transvascular de fluidos. Esta entrada é de fisiologia descritiva e não fornece aconselhamento de tratamento ou gestão de fluidos.

Evidence & guidelines

Os conceitos baseiam-se na teoria fisiológica e em estudos microvasculares experimentais, em vez de ensaios clínicos; a observação original de Starling, a síntese de permeabilidade de Michel e Curry, e a revisão de Levick-Michel (com a reformulação clinicamente orientada de Woodcock) definem o enquadramento atual.

History

Starling descreveu o balanço osmótico-hidrostático da troca de fluidos em 1896, e Landis mais tarde forneceu medições diretas da pressão capilar que o apoiaram. Ao longo do século XX, o modelo clássico de filtração-reabsorção prevaleceu, mas a acumulação de evidências sobre o glicocálice endotelial levou Levick e Michel a publicar um princípio revisto em 2010, que Woodcock e outros traduziram para uma explicação do intercâmbio transvascular de fluidos baseada no glicocálice.

Debates

Ocorre reabsorção venosa em estado estacionário?

O modelo clássico previa a reabsorção na extremidade venular dos capilares, mas o princípio revisto, baseado no glicocálice, argumenta que na maioria dos tecidos os capilares filtram ao longo de todo o seu comprimento em estado estacionário e que a reabsorção é transitória ou ausente, com os linfáticos a devolverem o fluido filtrado.

Key figures

• Ernest Starling
• Eugene Landis
• C. Charles Michel
• J. Rodney Levick
• Thomas Woodcock

Seminal works

• starling-1896
• levick-michel-2010
• michel-1999

Frequently asked questions

Quais são as quatro forças de Starling?

Pressão hidrostática capilar e pressão hidrostática intersticial, e pressão osmótica coloidal (oncótica) do plasma e pressão osmótica coloidal intersticial; o seu balanço líquido determina a direção e a taxa de movimento do fluido através da parede capilar.

Como o princípio de Starling revisto alterou o modelo clássico?

Mostrou que o gradiente oncótico relevante atua através do glicocálice endotelial e do espaço logo abaixo dele, de modo que os capilares geralmente filtram ao longo do seu comprimento em vez de reabsorverem fluido na extremidade venosa, com os linfáticos a devolverem o fluido filtrado.