Monitorização Hemodinâmica

A monitorização hemodinâmica é a medição de variáveis que descrevem a circulação — pressão arterial, débito cardíaco, pressões de enchimento e parâmetros relacionados — para avaliar a adequação da perfusão durante a anestesia e doenças críticas. Abrange técnicas não invasivas, como a medição oscilométrica da pressão arterial e a análise do contorno do pulso, e invasivas, como cateteres arteriais e venosos centrais e o cateter da artéria pulmonar.

Definition

A monitorização hemodinâmica é a medição contínua ou intermitente de variáveis circulatórias — incluindo pressão arterial, débito cardíaco, pressões venosa central e da artéria pulmonar, e índices dinâmicos como a variação da pressão de pulso e do volume sistólico — utilizada para avaliar a perfusão e guiar o manejo circulatório.

Scope

Este tópico abrange o espectro da monitorização hemodinâmica, desde a não invasiva à invasiva, as variáveis que cada técnica fornece e a distinção entre pressões estáticas e índices dinâmicos de responsividade a fluidos. Explica o que estas medições representam fisiologicamente e resume as evidências sobre a sua utilização. Não especifica escolhas de monitorização, alvos de pressão ou intervenções para qualquer paciente.

Core questions

• Quais variáveis circulatórias podem ser medidas, e por meios invasivos versus não invasivos?
• O que cada variável representa fisiologicamente, e quais são as suas limitações?
• Como os índices dinâmicos diferem das pressões de enchimento estáticas na avaliação da responsividade a fluidos?
• O que a evidência mostra sobre o impacto da monitorização invasiva, como o cateter da artéria pulmonar, nos resultados?

Key concepts

• Pressão arterial média e pressão de perfusão
• Débito cardíaco e volume sistólico
• Pressões venosa central e da artéria pulmonar (de enchimento)
• Cateterização arterial invasiva e análise do contorno do pulso
• Índices dinâmicos: variação da pressão de pulso e variação do volume sistólico
• Variáveis hemodinâmicas estáticas versus funcionais

Mechanisms

Os monitores hemodinâmicos estimam diferentes aspetos da circulação. Os cateteres intra-arteriais fornecem pressão arterial contínua, batimento a batimento, e uma forma de onda a partir da qual os métodos de contorno do pulso estimam o volume sistólico e o débito cardíaco. Os cateteres venosos centrais e da artéria pulmonar medem as pressões de enchimento destinadas a refletir a pré-carga cardíaca, embora estas pressões estáticas se correlacionem mal com a responsividade a fluidos. Os índices dinâmicos, em vez disso, exploram o efeito cíclico da ventilação com pressão positiva no volume sistólico: uma grande variação respiratória na pressão de pulso ou no volume sistólico indica que o coração está a operar na parte íngreme da curva de Frank-Starling e é provável que responda a um desafio de fluidos. A pressão arterial média, como determinante da pressão de perfusão dos órgãos, liga estas medições à evidência de coorte que associa a hipotensão intraoperatória a lesões de órgãos.

Clinical relevance

A monitorização hemodinâmica informa a avaliação da circulação durante a anestesia e cuidados críticos, e a escolha entre técnicas invasivas e não invasivas reflete um equilíbrio entre informação e risco. Esta entrada descreve o que as variáveis significam e o que a evidência mostra para referência; não recomenda monitores, limiares ou tratamentos específicos.

Evidence & guidelines

Um estudo observacional marcante levantou preocupações de que a cateterização rotineira da artéria pulmonar não estava associada a benefícios, contribuindo para uma mudança em direção a uma monitorização menos invasiva. Revisões sistemáticas mostram que os índices dinâmicos preveem a responsividade a fluidos melhor do que as pressões de enchimento estáticas nas condições em que são válidos. Estudos de coorte que ligam a baixa pressão arterial média intraoperatória a lesões de órgãos pós-operatórias sustentam a atenção à pressão de perfusão. Este tópico resume essa evidência em vez de emitir recomendações.

History

O cateter da artéria pulmonar (Swan-Ganz), introduzido na década de 1970, tornou possível a medição à beira do leito das pressões de enchimento e do débito cardíaco e foi amplamente adotado, mas a evidência observacional na década de 1990, questionando o seu benefício, levou a uma reavaliação. O trabalho subsequente enfatizou medidas dinâmicas e menos invasivas de responsividade a fluidos, e grandes coortes perioperatórias redirecionaram a atenção para a pressão arterial como uma variável de perfusão ligada aos resultados.

Debates

As pressões de enchimento estáticas ou os índices dinâmicos guiam melhor o manejo de fluidos?

As pressões venosa central e da artéria pulmonar correlacionam-se mal com a resposta a fluidos, enquanto os índices dinâmicos derivados da variação respiratória na forma de onda arterial preveem a responsividade a fluidos de forma mais fiável em condições específicas, mudando a prática para uma avaliação funcional.

Qual é o papel do cateter da artéria pulmonar?

Um estudo observacional influente descobriu que a cateterização rotineira do coração direito não estava associada a uma melhoria da sobrevivência, alimentando um longo debate sobre quais pacientes, se houver, beneficiam da monitorização invasiva do débito cardíaco versus alternativas menos invasivas.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva?

A monitorização invasiva utiliza cateteres colocados em artérias ou veias centrais para medir diretamente as pressões e o débito cardíaco, enquanto a monitorização não invasiva estima variáveis semelhantes externamente, por exemplo, por manguito oscilométrico ou dispositivos não invasivos de débito cardíaco, trocando alguma precisão por um risco reduzido.

Por que os índices dinâmicos são preferidos em relação à pressão venosa central para avaliar a responsividade a fluidos?

As pressões de enchimento estáticas, como a pressão venosa central, correlacionam-se mal com a probabilidade de a circulação responder a fluidos, enquanto os índices dinâmicos que medem a variação respiratória no volume sistólico ou na pressão de pulso preveem a responsividade a fluidos de forma mais fiável quando as suas condições de validade são cumpridas.