Cuidados de Fim de Vida e Manejo Paliativo

Os cuidados de fim de vida e o manejo paliativo em terapia intensiva referem-se ao cuidado de pacientes que estão morrendo ou cujo tratamento intensivo está sendo direcionado para o conforto. Abrange o alívio de sintomas, o processo de limitação ou retirada de tratamento de suporte à vida, e a comunicação e o suporte que cercam essas transições, reconhecendo que uma parcela substancial das mortes em terapia intensiva segue uma decisão de renunciar a suporte à vida adicional.

Definition

Os cuidados de fim de vida em terapia intensiva são os cuidados focados no conforto de pacientes que estão morrendo ou para os quais o tratamento intensivo curativo ou de prolongamento da vida está sendo limitado, abrangendo o manejo de sintomas, decisões de suspender ou retirar o tratamento de suporte à vida, e comunicação e suporte para pacientes e famílias.

Scope

O tópico aborda os princípios paliativos aplicados na UTI: manejo da dor, dispneia e angústia; condução de discussões sobre os objetivos do cuidado; a prática de suspender e retirar o tratamento de suporte à vida; e o apoio a pacientes e famílias durante o processo de morte e luto. É enquadrado como educação de referência sobre como os cuidados de fim de vida são abordados, não como instrução para o manejo de um paciente específico ou como orientação de dosagem.

Core questions

• Como os sintomas angustiantes, como dor e dispneia, são avaliados e aliviados à medida que os objetivos do cuidado se voltam para o conforto?
• Como as decisões de suspender ou retirar o tratamento de suporte à vida são alcançadas e executadas?
• Que comunicação e suporte ajudam pacientes e famílias durante o processo de morte e luto na UTI?

Key concepts

• Cuidados paliativos na UTI
• Discussão sobre os objetivos do cuidado
• Suspensão versus retirada de tratamento de suporte à vida
• Manejo de sintomas e cuidados de conforto
• Ordens de não ressuscitar (DNR) e de limitação de tratamento
• Tratamento potencialmente inapropriado ou não benéfico
• Presença familiar e suporte ao luto
• Integração de cuidados paliativos especializados

Clinical relevance

Como muitas mortes na UTI ocorrem após uma decisão de limitar o suporte à vida, os cuidados de fim de vida são uma parte rotineira da prática de terapia intensiva, e os enfermeiros são centrais na avaliação de sintomas, medidas de conforto e suporte familiar durante essas transições. Esta entrada descreve os princípios e processos envolvidos como conhecimento de base; não é um protocolo e não fornece tratamento individualizado ou orientação medicamentosa.

Epidemiology

Uma grande proporção de mortes em unidades de terapia intensiva em ambientes de alta renda segue uma decisão de suspender ou retirar o tratamento de suporte à vida, em vez de ocorrer apesar do suporte máximo, o que é parte do motivo pelo qual a comunicação estruturada de fim de vida e a integração paliativa têm sido enfatizadas em terapia intensiva (Truog et al., 2008).

Evidence & guidelines

A declaração de consenso do American College of Critical Care Medicine estabelece recomendações para os cuidados de fim de vida na UTI (Truog et al., 2008), e uma declaração de política multissocietária enquadra como as equipes devem responder a pedidos de tratamentos potencialmente inapropriados (Bosslet et al., 2015). Um ensaio randomizado mostrou que uma estratégia de comunicação proativa e um folheto de luto reduziram os sintomas de ansiedade, depressão e estresse pós-traumático entre parentes enlutados (Lautrette et al., 2007), e uma revisão sistemática e meta-análise descobriram que os serviços especializados de cuidados paliativos melhoraram modestamente a qualidade de vida em adultos com doença incurável avançada (Gaertner et al., 2017).

History

À medida que a terapia intensiva desenvolveu os meios para sustentar órgãos em falência, os clínicos enfrentaram cada vez mais pacientes para os quais o suporte contínuo à vida não atendia mais aos objetivos do paciente. A partir do final do século XX, a terapia intensiva e os cuidados paliativos convergiram: sociedades emitiram recomendações de consenso sobre cuidados de fim de vida, distinções entre suspender e retirar o tratamento foram esclarecidas, e ensaios começaram a testar intervenções de comunicação e paliativas para pacientes de UTI em fase terminal e suas famílias.

Debates

Como as equipes devem responder a pedidos de tratamento que consideram não benéficos?

Quando as famílias solicitam tratamento de suporte à vida contínuo que os clínicos consideram potencialmente inapropriado, equilibrar o respeito pelos tomadores de decisão substitutos com a integridade profissional é difícil; uma declaração de política multissocietária propõe uma abordagem baseada em processo em vez de recusa unilateral.

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

Existe uma diferença ética entre suspender e retirar o tratamento de suporte à vida?

As principais declarações de consenso em terapia intensiva sustentam que a suspensão e a retirada do tratamento de suporte à vida são eticamente e legalmente comparáveis quando refletem os objetivos do paciente, embora muitos clínicos e famílias considerem a retirada mais difícil. Esta entrada resume essa posição para referência e não é uma orientação para qualquer caso individual.

Cuidados paliativos significam parar todo o tratamento?

Não. O manejo paliativo foca o cuidado no conforto e na qualidade de vida e pode ser fornecido junto ou em vez de tratamento de prolongamento da vida; envolve o manejo ativo de sintomas e o suporte ao paciente e à família, em vez de retirar o cuidado.