Coagulopatia em Doença Crítica

A coagulopatia em doença crítica é a perturbação da hemostasia que acompanha estados inflamatórios graves, como sepse e trauma maior. Inflamação e coagulação estão intimamente ligadas, de modo que uma resposta desregulada do hospedeiro pode promover simultaneamente a trombose microvascular e, através do consumo de fatores de coagulação e plaquetas, uma tendência hemorrágica — culminando em alguns pacientes na coagulação intravascular disseminada.

Definition

Coagulopatia em doença crítica denota um desarranjo adquirido do sistema hemostático impulsionado por inflamação sistêmica e lesão endotelial, caracterizado pela ativação da coagulação, comprometimento das vias anticoagulantes e fibrinolíticas, e consumo de plaquetas e fatores de coagulação, abrangendo desde a ativação compensada até a coagulação intravascular disseminada manifesta.

Scope

Esta entrada descreve a comunicação bidirecional entre inflamação e coagulação, o conceito de imunotrombose e o espectro desde a coagulopatia induzida por sepse até a coagulação intravascular disseminada. É material de referência fisiopatológico e não fornece orientação sobre anticoagulação, transfusão ou outros tratamentos para pacientes individuais.

Core questions

• Como a inflamação e a coagulação estão mecanisticamente ligadas durante a doença crítica?
• O que é imunotrombose e como ela se torna prejudicial?
• Como o mesmo processo produz trombose microvascular e sangramento?
• O que distingue a coagulopatia compensada da coagulação intravascular disseminada?

Key concepts

• Comunicação cruzada inflamação-coagulação
• Imunotrombose
• Ativação impulsionada pelo fator tecidual
• Vias anticoagulantes comprometidas
• Fibrinólise suprimida
• Consumo de plaquetas e fatores de coagulação
• Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

Mechanisms

A inflamação sistêmica e a lesão endotelial expõem e induzem o fator tecidual, ativando a cascata de coagulação, enquanto os sistemas anticoagulantes naturais e a fibrinólise são simultaneamente comprometidos. A geração de trombina e a ativação plaquetária promovem a deposição de fibrina intravascular. Como um braço evolutivamente conservado da imunidade inata, essa imunotrombose pode ajudar a conter patógenos, mas quando desregulada, produz trombose microvascular generalizada que contribui para a disfunção orgânica. A ativação contínua consome plaquetas e fatores de coagulação, de modo que o mesmo distúrbio que causa trombose também pode produzir uma tendência hemorrágica por consumo; o extremo grave e descompensado desse espectro é a coagulação intravascular disseminada (Levi & Ten Cate, 2007; Engelmann & Massberg, 2013; Gando et al., 2016).

Clinical relevance

A coagulopatia liga as respostas inflamatórias sistêmicas e endoteliais da doença crítica à trombose microvascular e à disfunção orgânica, e é parte da razão pela qual a sepse grave e o trauma apresentam alta mortalidade. Esta entrada explica a biologia subjacente e o conceito de coagulação intravascular disseminada para orientação; é descritiva e não fornece dosagem de anticoagulantes, limiares de transfusão ou conselhos de manejo individualizado.

History

A compreensão da perturbação hemostática em doenças críticas evoluiu da descrição da coagulação intravascular disseminada como uma síndrome de consumo para uma visão integrada da inflamação e coagulação como um sistema acoplado. Revisões de Levi e colegas estabeleceram o conceito clínico de coagulação intravascular disseminada, e a formulação da trombose como um efetor da imunidade inata por Engelmann e Massberg em 2013 introduziu a imunotrombose, reformulando a coagulopatia como parte da resposta de defesa do hospedeiro que se torna prejudicial quando desregulada.

Debates

A coagulopatia da doença crítica deve ser modificada farmacologicamente?

Como a coagulação ativada contribui para a disfunção orgânica, estratégias para modulá-la foram exploradas, mas a evidência para intervenções anticoagulantes ou pró-hemostáticas na coagulopatia associada à sepse é mista e contestada; a tromboprofilaxia em pacientes criticamente enfermos tem uma base de evidências mais forte para prevenir o tromboembolismo venoso do que as estratégias anticoagulantes modificadoras da doença para a própria coagulopatia.

Key figures

• Marcel Levi
• Bernd Engelmann
• Steffen Massberg
• Satoshi Gando

Seminal works

• levi-2007
• engelmann-2013
• gando-2016

Frequently asked questions

O que é imunotrombose?

Imunotrombose é o conceito de que a formação de coágulos faz parte da resposta imune inata, ajudando a conter patógenos dentro dos vasos sanguíneos; quando esse processo é desregulado em doenças críticas, ele contribui para a trombose microvascular prejudicial e disfunção orgânica.

Por que pacientes criticamente enfermos podem tanto coagular quanto sangrar?

A coagulação desregulada impulsiona a trombose intravascular enquanto consome plaquetas e fatores de coagulação e prejudica sua reposição, de modo que o mesmo distúrbio pode produzir coagulação microvascular e, simultaneamente, uma tendência a sangrar — mais notavelmente na coagulação intravascular disseminada.