Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica (DRC)

A doença renal crônica é um dos mais fortes amplificadores conhecidos do risco cardiovascular. Pessoas com função renal reduzida e albuminúria aumentada enfrentam taxas marcadamente mais elevadas de morte, insuficiência cardíaca e eventos ateroscleróticos, e a maioria das pessoas com DRC tem, de fato, maior probabilidade de morrer de doença cardiovascular do que de atingir a insuficiência renal, tornando a relação coração-rim central para o prognóstico da condição.

Definition

O risco cardiovascular na DRC refere-se à probabilidade elevada e gradual de eventos cardiovasculares e morte cardiovascular associada à redução da taxa de filtração glomerular e ao aumento da albuminúria, mediada por fatores de risco tradicionais e específicos da DRC (não tradicionais).

Scope

Este tópico aborda a relação gradual entre a função renal, a albuminúria e os desfechos cardiovasculares; os mecanismos que ligam a DRC tanto à doença cardiovascular aterosclerótica quanto à não aterosclerótica; e as evidências, incluindo os recentes ensaios com inibidores de SGLT2, sobre a redução conjunta de eventos cardiovasculares e renais. É um relato de referência da relação de risco e sua base de evidências, não uma orientação de tratamento individualizada.

Core questions

• Quão fortemente a DRC eleva o risco cardiovascular e em que padrão gradual?
• Quais fatores tradicionais e específicos da DRC impulsionam esse excesso de risco?
• Por que a insuficiência cardíaca e a doença não aterosclerótica são tão proeminentes na DRC?
• Que evidências apoiam a redução conjunta do risco cardiovascular e renal?

Key concepts

• Relação gradual de risco eGFR-albuminúria
• Fatores de risco cardiovascular tradicionais
• Fatores de risco não tradicionais (urêmicos)
• Calcificação vascular e rigidez arterial
• Hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca
• Risco concorrente de morte versus insuficiência renal
• Benefício cardiorrenal da inibição de SGLT2

Mechanisms

O excesso de risco cardiovascular na DRC surge da convergência de fatores de risco tradicionais, que são altamente prevalentes nesta população (hipertensão, diabetes, dislipidemia), com fatores específicos da DRC ou não tradicionais, como sobrecarga de volume, inflamação, estresse oxidativo, distúrbios minerais e ósseos que promovem a calcificação vascular, anemia e ativação dos sistemas renina-angiotensina e simpático. Esses processos favorecem o enrijecimento arterial, a disfunção endotelial e a hipertrofia ventricular esquerda, de modo que a carga cardiovascular na DRC inclui uma grande parcela de insuficiência cardíaca, arritmia e morte súbita, juntamente com eventos ateroscleróticos. A relação gradual entre menor TFG, maior albuminúria e mortalidade cardiovascular tem sido demonstrada em coortes agrupadas, e ensaios com inibidores de SGLT2, como CREDENCE e EMPA-KIDNEY, demonstraram reduções nos desfechos cardiovasculares e renais combinados.

Clinical relevance

Como a doença cardiovascular domina os desfechos da DRC, a condição é tratada como um importante estado de risco cardiovascular e os dois sistemas orgânicos são considerados em conjunto no prognóstico. Esta entrada explica essa relação e resume as evidências dos ensaios; ela caracteriza o risco e a base de evidências e não fornece escores de risco individualizados, metas ou recomendações de tratamento.

Epidemiology

As taxas de eventos cardiovasculares aumentam acentuadamente à medida que a TFG diminui e a albuminúria aumenta, e na maior parte do espectro da DRC o risco de morte cardiovascular excede o risco de progressão para insuficiência renal. Grandes análises de coorte e agrupadas estabeleceram a contribuição independente e gradual de ambas as medidas renais para a mortalidade cardiovascular e por todas as causas.

History

Embora os clínicos há muito reconhecessem que pacientes em diálise tinham mortalidade cardiovascular muito alta, a percepção mais ampla de que mesmo reduções leves a moderadas na função renal acarretam risco cardiovascular gradual foi cristalizada por grandes análises de coorte nos anos 2000, notadamente Go e colegas em 2004, e por meta-análises agrupadas que ligam a TFG e a albuminúria à mortalidade. A demonstração subsequente de que os inibidores de SGLT2 reduzem eventos cardiovasculares e renais em conjunto marcou uma grande mudança na forma como o risco cardiorrenal é abordado.

Debates

Por que algumas intervenções cardiovasculares apresentam desempenho inferior na DRC avançada?

Tratamentos que reduzem eventos ateroscleróticos na população geral têm mostrado benefício atenuado na DRC avançada, provavelmente porque uma grande parte da doença cardiovascular neste grupo é não aterosclerótica (insuficiência cardíaca, arritmia, morte súbita); a melhor forma de abordar este perfil de risco distinto permanece uma questão em aberto.

Key figures

• Alan S. Go
• Ron T. Gansevoort
• Vlado Perkovic

Seminal works

• go-2004
• levey-2010
• gansevoort-2013

Frequently asked questions

Pessoas com DRC têm maior probabilidade de morrer de doença cardíaca ou de insuficiência renal?

Na maior parte do espectro da DRC, o risco de morrer de doença cardiovascular excede o risco de progredir para insuficiência renal, razão pela qual a DRC é considerada um importante estado de risco cardiovascular.

Por que o risco cardiovascular na DRC não é explicado apenas pelos fatores de risco usuais?

Além de fatores comuns como hipertensão e diabetes, a DRC adiciona contribuintes não tradicionais, como inflamação, sobrecarga de volume, calcificação vascular e anemia, que promovem insuficiência cardíaca e doença não aterosclerótica, bem como aterosclerose.