Doença Mineral Óssea da Doença Renal Crônica (DMO-DRC)

A doença mineral óssea da doença renal crônica (DMO-DRC) é a perturbação sistêmica do metabolismo mineral e ósseo que se desenvolve à medida que a função renal diminui. Ela liga as anormalidades do cálcio, fosfato, hormônio da paratireoide e vitamina D a alterações na estrutura óssea e à calcificação vascular e de tecidos moles, tornando-a uma doença de todo o eixo esquelético-vascular, e não apenas do osso.

Definition

A DMO-DRC é uma doença sistêmica do metabolismo mineral e ósseo devido à DRC, manifestada por anormalidades do metabolismo do cálcio, fosfato, hormônio da paratireoide ou vitamina D; anormalidades da remodelação óssea, mineralização, volume ou força; e calcificação vascular ou de outros tecidos moles.

Scope

Este tópico aborda como a falha renal perturba a excreção de fosfato e a ativação da vitamina D, a cascata endócrina resultante envolvendo o fator de crescimento de fibroblastos 23, o hormônio da paratireoide e o calcitriol, as consequências para o osso (osteodistrofia renal) e os vasos sanguíneos (calcificação), e as associações prognósticas dessas anormalidades. É um relato de referência da doença e sua base de evidências, não uma orientação de tratamento individualizada.

Core questions

• Como a função renal em declínio perturba o fosfato, o cálcio e a vitamina D?
• Qual é o papel do FGF23 e do hormônio da paratireoide na DMO-DRC?
• Como a doença conecta a doença óssea à calcificação vascular?
• Por que as anormalidades minerais estão associadas a piores desfechos na DRC?

Key concepts

• Retenção de fosfato
• Síntese reduzida de calcitriol (vitamina D ativa)
• Fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23)
• Hiperparatireoidismo secundário
• Osteodistrofia renal
• Calcificação vascular e de tecidos moles
• Equilíbrio cálcio-fosfato

Mechanisms

À medida que a TFG diminui, o rim retém fosfato e perde sua capacidade de converter a vitamina D em sua forma ativa, o calcitriol. O aumento do fosfato e a diminuição do calcitriol estimulam a secreção do fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23) do osso e do hormônio da paratireoide (PTH) das glândulas paratireoides; o FGF23 inicialmente promove a excreção de fosfato, mas também suprime o calcitriol, enquanto a elevação sustentada do PTH produz hiperparatireoidismo secundário e doença óssea de alta remodelação. Essas perturbações hormonais, juntamente com o desequilíbrio de cálcio e fosfato, impulsionam tanto o osso anormal (osteodistrofia renal) quanto a deposição de cálcio-fosfato na vasculatura, ligando o metabolismo mineral à estrutura cardiovascular. Níveis mais elevados de fosfato sérico e PTH têm sido associados a um aumento da mortalidade em coortes de DRC.

Clinical relevance

A DMO-DRC explica por que a saúde óssea e a calcificação cardiovascular são monitoradas à medida que a função renal diminui e por que o cálcio, fosfato, PTH e vitamina D são acompanhados em conjunto. Esta entrada descreve a doença e resume sua base de evidências; ela caracteriza as anormalidades e suas associações e não especifica alvos, suplementos ou doses de medicamentos para qualquer indivíduo.

Epidemiology

As características bioquímicas da DMO-DRC tornam-se cada vez mais comuns à medida que a DRC avança e são quase ubíquas na insuficiência renal, enquanto a calcificação vascular é altamente prevalente em populações em diálise. As perturbações no fosfato e no hormônio da paratireoide estão independentemente associadas à mortalidade e a eventos cardiovasculares em coortes observacionais.

History

A doença óssea na insuficiência renal foi por muito tempo descrita como osteodistrofia renal, mas o reconhecimento de que as mesmas perturbações metabólicas também impulsionam a calcificação vascular levou o KDIGO em 2009 a reformular a condição como a síndrome sistêmica mais ampla DMO-DRC, atualizada na diretriz de 2017. A descoberta do FGF23 como um hormônio regulador do fosfato nos anos 2000 remodelou a compreensão da cascata endócrina subjacente.

Debates

A redução do hormônio da paratireoide ou do fosfato melhora os desfechos duros?

Embora as anormalidades de fosfato e PTH estejam fortemente associadas à mortalidade, a evidência randomizada de que a correção desses alvos bioquímicos melhora a sobrevida é limitada; ensaios como o estudo com cinacalcete informaram, mas não resolveram completamente, se o tratamento dos números altera os desfechos dos pacientes.

Key figures

• Markus Ketteler
• Geoffrey A. Block
• Bryan Kestenbaum

Seminal works

• ketteler-2017-kdigo-mbd
• kestenbaum-2005

Frequently asked questions

Por que a doença renal afeta os ossos?

Os rins com falha retêm fosfato e produzem menos vitamina D ativa, o que eleva o hormônio da paratireoide e o FGF23; o desequilíbrio hormonal resultante perturba a remodelação e a mineralização óssea, produzindo osteodistrofia renal.

Como a DMO-DRC está conectada ao coração e aos vasos sanguíneos?

As mesmas perturbações no cálcio, fosfato e hormônios reguladores promovem a deposição de cálcio-fosfato nas paredes das artérias, de modo que a doença liga a doença óssea à calcificação vascular e ao risco cardiovascular.